警惕！血糖降低后雙下肢疼痛不已，你以為是普通的糖尿病周圍神經(jīng)病變？

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參 考

臨床管理糖尿病，不能只想著迅速控糖！

撰文丨先飛

急診來(lái)了個(gè)青年男性，走路不太利索，告訴你他患有糖尿病，你的診斷會(huì)是什么？常見(jiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變？真相可沒(méi)這么簡(jiǎn)單……

病例簡(jiǎn)介

男性患者，32歲，自述雙腿到小腿中部有劇烈疼痛，疼痛評(píng)分為10分（滿分10分）。該疼痛從1個(gè)月前突然出現(xiàn)，并且逐漸加劇。這不僅嚴(yán)重影響了他的日常行走和工作，有時(shí)甚至?xí)屍鋸乃瘔?mèng)中痛醒。這次實(shí)在疼得不行了，于是前來(lái)急診就診。

據(jù)患者自己描述，他自行使用過(guò)好幾種市面上常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥，但均未能緩解疼痛。而除了劇烈疼痛外，他并沒(méi)有出現(xiàn)其他的癥狀。

體格檢查：

脈搏78次/分，血壓117/73mmHg，體溫36.6℃。體重72kg，身高179cm，體重指數(shù)（BMI）22.5kg/m2。

患者四肢肌力正常，有異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏的情況，關(guān)節(jié)觸診無(wú)疼痛。他的腳腿也沒(méi)有出現(xiàn)紅腫。本體感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)正常。

未發(fā)現(xiàn)大血管或微血管并發(fā)癥。Laseque征陰性、椎旁肌觸診、棘突及腰椎間隙均無(wú)明顯變化。體檢中未發(fā)現(xiàn)其他明顯變化。

既往史：

長(zhǎng)期吸煙史、4年前有左腿靜脈血栓史，3年前診斷出1型糖尿病。初診時(shí)糖化血紅蛋白為17.6%，但因其胰島素依從性差，血糖控制不佳。患者在6個(gè)月前開始嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)的胰島素注射方案（早晨服用甘精胰島素32U，根據(jù)餐前血糖加用賴脯胰島素）。

血糖下降，疼痛卻更加劇烈……

醫(yī)生給他開了對(duì)乙酰氨基酚和安乃近，并囑其門診隨訪。但一個(gè)月后，患者又來(lái)了，并且這次的疼痛又比之前加重了，到了難以忍受的地步。不僅讓患者的出行受限，而且導(dǎo)致其睡眠也嚴(yán)重不足。體格檢查顯示下肢深層肌腱反射嚴(yán)重減弱，疼痛異常，步態(tài)疼痛（明顯跛行）。醫(yī)生在他的止痛藥中加入了布洛芬，同時(shí)建議患者戒煙和穿彈力襪。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并無(wú)異常。下肢動(dòng)脈和靜脈多普勒超聲顯示，左腿有血栓后纖維化和擴(kuò)大的側(cè)支血管網(wǎng)絡(luò)，這與先前的左腿血栓有關(guān)。家庭血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示血糖控制良好。

甚至不僅是良好……患者的糖化血紅蛋白有顯著下降，患者此次就診時(shí)為6.8%，而6個(gè)月前為11.6%。血糖是下降了，雙下肢的劇烈疼痛卻愈發(fā)強(qiáng)烈……這到底是什么原因呢？

這類糖尿病急性醫(yī)源性并發(fā)癥，你了解嗎？

糖尿病治療誘導(dǎo)的神經(jīng)病變（TIND），也稱TIND，是糖尿病患者在應(yīng)用胰島素或非胰島素降糖藥治療后引起的急性痛覺(jué)障礙。1933年，Caravati進(jìn)行了首次報(bào)道。隨著后續(xù)的相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)患者的急性神經(jīng)疼痛與快速血糖控制有關(guān)，不僅發(fā)生在使用胰島素的患者，口服降糖藥物的患者，甚至嚴(yán)格控制飲食、減重等引起血糖快速下降的患者亦可發(fā)生急性痛性糖尿病神經(jīng)病變。

TIND多發(fā)生在有較高的血糖水平、血糖控制較差或血糖波動(dòng)較大的1型或2型糖尿病的中青年患者，尤其是1型糖尿病、低體重、發(fā)病前已有蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥的患者，且男性多于女性。

▌臨床特點(diǎn)：

? 急性或亞急性發(fā)作的神經(jīng)性疼痛，疼痛通常為燒灼樣或撕裂樣，疼痛劇烈、夜間加重，可有痛覺(jué)過(guò)敏，甚至行走受限；

? 通常在血糖控制8周左右發(fā)生；

? 疼痛的劇烈程度及范圍與糖化血紅蛋白的下降幅度相關(guān)，糖化血紅蛋白的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險(xiǎn)因素；

? 伴有其他微血管并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病（微量蛋白尿）；

? 伴有自主神經(jīng)改變癥狀；

? 實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)明顯異常；

? 止痛治療效果欠佳。

▌診斷標(biāo)準(zhǔn)：

目前主要可從以下兩點(diǎn)來(lái)進(jìn)行診斷：

（1）神經(jīng)性疼痛的急性發(fā)展并隨后出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙；

（2）糖化血紅蛋白下降明顯，患者主訴疼痛的嚴(yán)重程度與糖化血紅蛋白變化大小相關(guān)。

再回顧下前面提到的病例，患者后續(xù)又進(jìn)行了肌電圖檢查，結(jié)果顯示為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)軸突多發(fā)性神經(jīng)病，加上患者的臨床表現(xiàn)，可以考慮診斷TIND。

TIND如何治療？

目前尚未統(tǒng)一關(guān)于治療TIND的治療方案，血糖的具體優(yōu)化管理還不清楚，雖然停止胰島素治療，TIND患者的疼痛和異常感覺(jué)癥狀可逐步消失，但是沒(méi)有足夠的大樣本數(shù)據(jù)來(lái)提供血糖放寬的切點(diǎn)，給出具體治療TIND的管理策略。

在治療TIND的過(guò)程中，血糖個(gè)體化管理可能是必要的。在一項(xiàng)回顧性研究中，波士頓醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)科和喬斯林糖尿病中心收集糖尿病病史5年以上患TIND患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白在3個(gè)月下降＞2%，TIND的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此建議糖化血紅蛋白最適宜的下降速度是3個(gè)月內(nèi)下降不超過(guò)2%。

合理的血糖控制、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療及必要的心理疏導(dǎo)、干預(yù)是目前治療TIND的主要措施。

而在此病例中，醫(yī)生使用了50mg阿米替林進(jìn)行治療，每天一次。服用阿米替林1個(gè)月后，患者發(fā)現(xiàn)疼痛和功能狀態(tài)明顯改善。6個(gè)月后，患者的疼痛完全消失。但此次經(jīng)歷使其對(duì)之后胰島素的依從性更差了，他認(rèn)為疼痛是由于胰島素本身引起的，所以自行減少了胰島素劑量，這導(dǎo)致患者血糖控制不佳。大約在1年后，患者開始出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，大約2年后，出現(xiàn)了足潰瘍。

總結(jié)

? 盡管達(dá)成指南里的目標(biāo)血糖水平對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥至關(guān)重要。但仍需注意：如果降糖目標(biāo)迅速達(dá)到，需要小心是否發(fā)生了TIND。

? 早期發(fā)現(xiàn)TIND，早期治療能夠有效緩解患者疼痛，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ferreira M, Camoes G, Gomes JFF, Ferreira DM. Treatment-induced diabetes neuropathy: reminder of an important clinical lesson. BMJ Case Rep. 2021 May 20;14(5):e241849.

[2]韓樂(lè), 周翔海, 李莎,等. 提高對(duì)TIND的認(rèn)識(shí)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2018, 12(4):3.

[3]袁晶晶, 陳科, 趙少俐,等. 糖尿病治療誘導(dǎo)的神經(jīng)病變2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2020, 45(3):5.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。