重癥視角｜感染性休克的復(fù)蘇目標(biāo)、液體和血管活性藥物

翻譯 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 麻醉科 俞立奇

概述

靜脈輸液和血管活性藥物是強(qiáng)化感染性休克血流動力學(xué)的基礎(chǔ)。根據(jù)目前的證據(jù)，對于大多數(shù)患者來說，使用平衡晶體液進(jìn)行約30ml/kg的初始液體復(fù)蘇是合理的。仔細(xì)監(jiān)測一線血管升壓藥去甲腎上腺素的外周靜脈給藥似乎是安全的。正在進(jìn)行的多模式評估和治療滴定結(jié)合了血壓、乳酸清除率、毛細(xì)血管再充盈時間和輸液反應(yīng)性的動態(tài)測量，其結(jié)果與目標(biāo)導(dǎo)向的復(fù)蘇方案相當(dāng)。然而，對于許多常見的膿毒癥治療問題，迫切需要更好的證據(jù)。

關(guān)鍵詞

感染性休克；復(fù)蘇目標(biāo)；靜脈輸液復(fù)蘇；動態(tài)輸液反應(yīng)性評估；血管加壓素選擇；外周血管升壓藥；平衡晶體液；乳酸清除；毛細(xì)管再充盈時間；去甲腎上腺素；加壓素

要點(diǎn)

?雖然乳酸清除率可能是一個有價值的感染性休克復(fù)蘇目標(biāo)，但乳酸持續(xù)升高的可能性——不是由于組織灌注不足——使其的床旁應(yīng)用變得復(fù)雜。

?平衡晶體液是感染性休克的首選復(fù)蘇液。

?動態(tài)評估策略可能是指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的寶貴工具，盡管缺乏支持其對死亡率和其他以患者為中心的結(jié)果影響的證據(jù)。

?去甲腎上腺素是感染性休克的一線升壓藥，在適當(dāng)?shù)牟课贿x擇和監(jiān)測下，可以通過外周靜脈注射安全給藥。

引言

膿毒癥和感染性休克不是嚴(yán)重感染的固定后果，而是宿主對感染的反應(yīng)適應(yīng)不良的結(jié)果。因此，與其他休克狀態(tài)相比，感染性休克的治療是最復(fù)雜和最難以通過針對潛在觸發(fā)因素的干預(yù)措施緩解的。本綜述將討論指導(dǎo)使用靜脈輸液和血管活性藥物進(jìn)行感染性休克血流動力學(xué)復(fù)蘇的最新證據(jù)，強(qiáng)調(diào)個體化治療的潛在機(jī)會和復(fù)蘇目標(biāo)。

復(fù)蘇目標(biāo)

目前的感染性休克療法主要針對該綜合征的宏觀循環(huán)機(jī)制，包括血管麻痹、容量血管中的血液瘀滯引起的低血容量血癥和內(nèi)皮損傷引起的毛細(xì)血管滲漏以及心肌功能障礙。然而，糖萼降解、毛細(xì)血管密度降低、微血管血栓形成、異質(zhì)性毛細(xì)血管血流和組織缺氧引起的微血管功能障礙會導(dǎo)致大血管功能障礙，獨(dú)立驅(qū)動膿毒癥相關(guān)的組織損傷，并可能在大血管功能正常化后持續(xù)存在（一種稱為血流動力學(xué)失協(xié)調(diào)的現(xiàn)象）。雖然微循環(huán)復(fù)蘇是膿毒癥未來個體化監(jiān)護(hù)治療的一個有前景的領(lǐng)域，但目前還沒有針對膿毒癥引起的微血管功能障礙或血流動力學(xué)失協(xié)調(diào)的循證治療方法，而且微循環(huán)監(jiān)測的先進(jìn)技術(shù)尚未達(dá)到常規(guī)床旁可及性或適用性。

血壓

充足的平均動脈壓（MAP）對于維持心輸出量（CO）、靜脈回流和氧氣輸送（DO2）至關(guān)重要。MAP與臨床結(jié)果的關(guān)聯(lián)比收縮壓或舒張壓更強(qiáng)，盡管新的證據(jù)表明舒張壓可能提供有用的預(yù)后信息。在MAP為60 mmHg上下時，大腦、心臟和腎臟的灌注自動調(diào)節(jié)會下降，其他器官的灌注壓也是如此。

2021年拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）強(qiáng)烈建議將MAP定為65mmHg（表1），但支持這一目標(biāo)的證據(jù)主要基于生理原理、觀察數(shù)據(jù)和傳統(tǒng)，而不是嚴(yán)格的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。2014年SEPSISPAM試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與65-70mm Hg相比，隨機(jī)分配到80-85mm Hg的MAP目標(biāo)組的患者死亡率相似，但兒茶酚胺暴露量更高，房顫發(fā)生率更高。然而，亞組分析表明，對于慢性高血壓患者，MAP較高組的腎替代治療（RRT）減少。2016年的一項(xiàng)初步試驗(yàn)表明，75歲以上患者的死亡率隨著MAP的升高而增加，一項(xiàng)“65”試驗(yàn)（2020年）將65歲或以上患者的“允許性低血壓”（MAP 60-65 mm Hg）與標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行了比較。與SEPSISPAM試驗(yàn)一樣，兩種治療方法都超過了MAP目標(biāo)，允許性低血壓不影響90天死亡率或RRT要求。總體而言，薈萃分析和持續(xù)使血壓高于目標(biāo)的試驗(yàn)的結(jié)果喜憂參半，膿毒癥的最佳MAP目標(biāo)仍然是一個懸而未決的問題。

混合靜脈血氧飽和度

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的效用在生理上源于動脈與靜脈的O2差（a-v O2）與耗氧量直接相關(guān)，與心輸出量間接相關(guān)。假設(shè)氧飽和度和穩(wěn)定耗氧量正常，a-v O2增加或靜脈氧飽和度低，則表明CO減少。然而，微循環(huán)和線粒體/細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致的組織攝氧量受損可能會導(dǎo)致CO充足的膿毒癥患者SvO2升高，這對在感染性休克中床旁評估SvO2提出了挑戰(zhàn)。中心靜脈氧（ScvO2）導(dǎo)向的復(fù)蘇于2001年由Rivers等人推廣。其早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）方案將ScvO2控制在70%以上，并在其開創(chuàng)性的單中心試驗(yàn)中顯著提高了死亡率。然而，三項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)——ProCESS、ARISE和ProMISe——旨在在多中心、全球環(huán)境中比較EGDT與常規(guī)治療，隨后發(fā)現(xiàn)，盡管靜脈輸液、血管活性物質(zhì)和輸血增加，EGDT與普通治療的死亡率沒有差異。

因此，國際指南或核心膿毒癥方案中不再建議監(jiān)測SvO2，盡管它可能對個體患者仍然有用，同時重申“正常”SvO2可能反映了CO不足（驅(qū)動SvO2下降）和微循環(huán)功能障礙（驅(qū)動SvO2上升）的組合。

乳酸

在過去的二十年里，乳酸在膿毒癥復(fù)蘇中起著核心作用，是最新SSC指南中唯一提到的作為復(fù)蘇目標(biāo)的生物標(biāo)志物。與ScvO2導(dǎo)向復(fù)蘇和標(biāo)準(zhǔn)治療相比，在兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中，針對給藥后6-8小時內(nèi)乳酸清除率為10-20%的早期復(fù)蘇策略降低了死亡率。然而，與心源性或出血性休克相比，在DO2明顯降低的情況下，由于加速糖酵解、兒茶酚胺刺激無氧糖酵解和線粒體氧利用減少等機(jī)制，膿毒癥中乳酸水平與組織缺氧和無氧代謝的關(guān)系是復(fù)雜的。因此，乳酸導(dǎo)向的復(fù)蘇仍然存在爭議。使用乳酸指導(dǎo)感染性休克復(fù)蘇的臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到，持續(xù)的乳酸升高可能反映了膿毒癥引起的微血管、細(xì)胞和代謝功能障礙，并避免未經(jīng)考慮地使用輸液或血管活性藥物。

由于在ScvO2的低和高極端值觀察到最高的乳酸（和死亡率），因此可能有機(jī)會整合這兩個參數(shù)。乳酸酸中毒伴低ScvO2可能表明低Scv02患者的DO2不足，需要嘗試增加CO。相反，乳酸酸中毒和高ScvO2可能表明氧利用存在問題，支持更保守的液體治療和縮血管藥物治療。

外周灌注的臨床癥狀

盡管強(qiáng)有力的支持證據(jù)有限，但臨床醫(yī)生經(jīng)常使用適合床邊評估的外周灌注跡象，如皮膚檢查、尿量和精神狀態(tài)，用以床旁指導(dǎo)休克復(fù)蘇。盡管MAP足夠，但微循環(huán)功能障礙的持續(xù)存在與持續(xù)升高的乳酸水平和更高的死亡率相關(guān)，因此毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）可能是一個特別有用的檢查結(jié)果。CRT測量允許快速、方便和廉價地床旁評估外周灌注，但“正常”CRT的不同定義和不一致的測量方法限制了CRT在床旁的應(yīng)用和解釋。然而，ANDROMEDA休克試驗(yàn)——采用標(biāo)準(zhǔn)化CRT測量和3秒閾值時間來定義異常CRT——發(fā)現(xiàn)CRT指導(dǎo)的復(fù)蘇策略優(yōu)于以乳酸清除率為目標(biāo)的復(fù)蘇策略，72小時器官衰竭較少，28天死亡率可能較低（HR 0.75，95%CI 0.55-1.02）。然而，尚不清楚結(jié)構(gòu)化CRT指導(dǎo)的復(fù)蘇策略是否優(yōu)于常規(guī)復(fù)蘇策略，但CRT仍被添加到最新的國際膿毒癥管理指南中（表1）。雖然皮膚花斑的生理學(xué)基礎(chǔ)與CRT相似，花斑的五分分級量表可以獨(dú)立于升壓藥劑量預(yù)測14天的死亡率，但缺乏臨床應(yīng)用指導(dǎo)復(fù)蘇的證據(jù)。

表1 ：2021年膿毒癥生存運(yùn)動指南的主要建議。

其他潛在目標(biāo)

近紅外光譜（NIRS）可以直接測量組織氧合血紅蛋白飽和度（StO2），StO2與感染性休克中的ScvO2和死亡率呈負(fù)相關(guān)。動態(tài)評估動脈供應(yīng)短暫阻斷后StO2值恢復(fù)的速度是微循環(huán)功能的一種潛在直接測量方法。然而，無論是靜態(tài)還是動態(tài)近紅外光譜衍生的StO2測量都沒有作為復(fù)蘇目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)測試。

偏振光或暗場顯微鏡用于舌下微循環(huán)的可視化顯示，膿毒癥患者的微血管密度降低、血流不均勻性和間歇性過度灌注血管，這些變化在幸存者中得到緩解，而在非幸存者中持續(xù)存在。然而，最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，臨床團(tuán)隊(duì)提供的暗場顯微鏡數(shù)據(jù)在血管活性治療中產(chǎn)生了更多變化，并向休克患者注射了更多的靜脈輸液，而不影響24小時或存活時的微循環(huán)參數(shù)。

液體治療

膿毒癥液體復(fù)蘇的基本原理和現(xiàn)代史

從生理上講，膿毒癥中的液體治療旨在逆轉(zhuǎn)膿毒癥患者動脈和靜脈血管麻痹、血管泄漏和容量耗竭對CO和DO2的負(fù)面影響，從而增加組織氧合。盡管歷史實(shí)踐在很大程度上依賴于這些生理學(xué)原理，但Rivers等人2001年的試驗(yàn)為積極的液體復(fù)蘇提供了更高質(zhì)量的證據(jù)。隨著拯救膿毒癥運(yùn)動的出現(xiàn)，這項(xiàng)試驗(yàn)在早期膿毒癥治療期間開始了一段開放的液體復(fù)蘇期，通常為5L或更多。當(dāng)2008-2014年國際ProCESS、ARISE和ProMISetrials將EGDT與常規(guī)治療進(jìn)行比較時，早期、積極的液體復(fù)蘇已成為感染性休克的常規(guī)。因此，這三項(xiàng)最終陰性試驗(yàn)的對照組（常規(guī)治療）患者接受的液體遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于最初Rivers等人試驗(yàn)中的常規(guī)治療患者，幾乎與該試驗(yàn)的EGDT患者一樣多。然而，盡管這些最終陰性試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，但觀察數(shù)據(jù)表明，雖然進(jìn)行了調(diào)整，但死亡率增加，住院時間延長，無呼吸機(jī)天數(shù)減少，AKI惡化伴液體正平衡，及時排除液體可能有益（“反向復(fù)蘇”）。此外，2011年和2014年發(fā)表的試驗(yàn)招募了非洲膿毒癥患者——資源匱乏、機(jī)械通氣機(jī)會有限——結(jié)果表明，早期積極液體復(fù)蘇的患者死亡率增加。加上EGDT試驗(yàn)的陰性結(jié)果，這些試驗(yàn)和觀察數(shù)據(jù)幫助開啟了以更保守和個體化的液體復(fù)蘇方法為特征的當(dāng)前液體復(fù)蘇實(shí)踐時代。

限制性輸液的試驗(yàn)

迄今為止，還沒有試驗(yàn)直接評估從首次就診到治療的膿毒癥開放與保守/限制性液體策略。膿毒癥患者在早期復(fù)蘇過程中對持續(xù)液體復(fù)蘇的反應(yīng)迅速降低，然而，最近的兩項(xiàng)主要試驗(yàn)比較了這些策略在住院過程中稍晚開始的情況。首先，2022年的CLASSIC試驗(yàn)將使用升壓藥的膿毒癥患者隨機(jī)分為限制性液體方案（僅在嚴(yán)重低血壓、花斑、乳酸升高或少尿的情況下才靜脈注射250-500毫升液體）或初次靜脈輸液后的常規(guī)治療（約3升）。開放組患者比限制組患者接受了更多的靜脈輸液（第1天為1.3L vs 0.5L），但兩組在90天死亡率、次要結(jié)局（終末器官缺血，AKI）和安全性方面沒有差異。相比之下，CLOVERS試驗(yàn)將首次液體復(fù)蘇1-3L（中位數(shù)2.0L）后膿毒癥引起低血壓的患者隨機(jī)分為24小時開放（液體優(yōu)先）策略或限制性（血管升壓藥優(yōu)先）液體策略。開放輸液治療組24小時靜脈輸液量中位數(shù)為3.4L，而限制治療組為1.3L，但在死亡率、安全性或次要結(jié)局方面也沒有策略間的差異。雖然這些中立的發(fā)現(xiàn)支持了復(fù)蘇需要個體化以優(yōu)化患者結(jié)果的概念，但需要對復(fù)蘇治療效果的異質(zhì)性進(jìn)行未來的研究，以確定這種個體化的目標(biāo)和方法，包括哪些患者最有可能從限制性策略中受益，哪些患者可能對開放輸液的方法反應(yīng)更積極。

輸液反應(yīng)性

自20世紀(jì)80年代概念出現(xiàn)以來，將“輸液反應(yīng)性”評估納入感染性休克臨床治療的進(jìn)展緩慢。阻礙采用的因素包括臨床醫(yī)生未能將靜脈輸液視為既有風(fēng)險(xiǎn)又有益處的藥物；在眾多獨(dú)立決策點(diǎn)上傳播靜脈輸液復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)的“責(zé)任”；支持標(biāo)準(zhǔn)化而非個體化液體治療方法的指南和監(jiān)管要求；以及相對容易獲得的靜態(tài)測量值，如CVP和IVC直徑，不足以指導(dǎo)液體治療。

動態(tài)評估提供了比靜態(tài)測量更有意義的輸液反應(yīng)性評估。最直接的動態(tài)測量是實(shí)際的液體沖擊試驗(yàn)（300-500mL），根據(jù)通過肺動脈導(dǎo)管計(jì)算的CO變化進(jìn)行評估，如果CO增加≥10-15%，則視為陽性。然而，鑒于輸液反應(yīng)性評估的目標(biāo)是避免無法獲益的靜脈輸液，而PA導(dǎo)管在膿毒癥中現(xiàn)在很少見，臨床醫(yī)生現(xiàn)在通常采用動態(tài)評估策略，將通過模擬輸液增加靜脈回流的替代性激發(fā)動作與評估該動作對估計(jì)的心輸出量或通過無創(chuàng)性或微創(chuàng)性手段獲得的其他替代測量的影響的反應(yīng)參數(shù)相結(jié)合（表2）。日常使用中最重要的非輸液負(fù)荷操作是：

?被動抬腿（PLR）：將半臥患者重新置于仰臥位，雙腿抬高至30-45°，可逆地“自動推注”約300ml血液，從而增加體循環(huán)平均充盈壓和心臟前負(fù)荷。無論如何測量，PLR在多種生理環(huán)境中似乎都顯示出診斷準(zhǔn)確性。

?呼吸相變化：心肺相互作用導(dǎo)致正壓通氣吸氣（或自主呼吸呼氣）期間胸內(nèi)壓升高，阻礙右心靜脈回流（前負(fù)荷），并短暫減少每搏輸出量，導(dǎo)致收縮壓和脈壓下降。呼吸周期中CO、每搏輸出量和動脈脈壓的周期性波動可能會被持續(xù)捕獲。在某些生理?xiàng)l件下，這些評估可能是不準(zhǔn)確的，包括ARDS、輔助或自主呼吸等。

雖然輸液反應(yīng)性評估在概念上很有吸引力，但沒有大型試驗(yàn)證明對支持這種方法的結(jié)果有影響。盡管如此，最近的一項(xiàng)多中心2期試驗(yàn)提供了令人鼓舞的數(shù)據(jù)，表明與常規(guī)治療相比，通過PLR結(jié)合基于生物反應(yīng)的每搏輸出量評估隨機(jī)接受輸液反應(yīng)性評價的患者的72小時液體平衡和有創(chuàng)性較小的機(jī)械通氣和腎臟替代治療顯著降低。

表2 ：輸液反應(yīng)性動態(tài)評估概述。

液體類型

臨床醫(yī)生有四種主要的靜脈復(fù)蘇液供選擇：生理鹽水、平衡晶體液、白蛋白或合成膠體液。雖然2004年的SAFE試驗(yàn)表明，在ICU患者中，使用4%白蛋白代替生理鹽水的28天死亡率沒有顯著差異，但只有18%的參與者出現(xiàn)了膿毒癥。71 2014年，ALBIOS試驗(yàn)在膿毒癥患者中重新審視了這一問題，使用20%白蛋白與晶體液相比，死亡率沒有差異，但事后分析表明，在感染性休克患者中，這種差異不大。大約在同一時間，羥乙基淀粉（HES）等合成膠體在試驗(yàn)表明死亡率和腎功能更高后基本上被放棄了。

生理鹽水會導(dǎo)致高氯性酸中毒，最近的試驗(yàn)將這種藥物與平衡晶體液（如乳酸鈉林格氏）進(jìn)行了比較。SMART試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用平衡晶體液復(fù)蘇的ICU患者可以減少重大不良腎臟事件（死亡、腎臟替代治療或持續(xù)性腎損傷），特別是對于膿毒癥患者亞組。針對該組的二次分析表明死亡率降低了近5%。盡管后續(xù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)未能證實(shí)明顯的死亡率益處，可能是由于受試者在入組前接受了大量的生理鹽水復(fù)蘇，但高質(zhì)量的薈萃分析表明，在膿毒癥中使用平衡晶體液有近90%的益處。

現(xiàn)行指南和實(shí)踐

雖然觀察性數(shù)據(jù)表明，使用早期集束化膿毒癥治療策略可以改善醫(yī)院死亡率，但未接受30ml/kg液體治療的患者（包括有容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)的人群（心臟/腎功能衰竭）的死亡率也會增加，但這一“一刀切”的復(fù)蘇策略仍存在爭議。盡管拯救膿毒癥運(yùn)動在2021年將他們的建議降級為“弱”，并支持使用輸液反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)來指導(dǎo)持續(xù)復(fù)蘇（表1），目前的指南和性能指標(biāo)仍繼續(xù)倡導(dǎo)30ml/kg的初始復(fù)蘇策略。2025年成人重癥監(jiān)護(hù)超聲指南基于薈萃分析，提出了使用超聲指導(dǎo)膿毒癥患者容量狀態(tài)的常規(guī)建議，該薈萃分析表明有微弱證據(jù)支持改善臨床結(jié)果。2021年拯救膿毒癥指南還通過了一項(xiàng)建議，即支持平衡晶體液而非生理鹽水，并繼續(xù)強(qiáng)烈建議不使用淀粉類膠體，并建議對接受大量輸液的患者進(jìn)行基于白蛋白的復(fù)蘇（表1）。

雖然停用還不是這些指南的一部分，但臨床醫(yī)生越來越關(guān)注液體正平衡的風(fēng)險(xiǎn)和停用的潛在益處。解決液體復(fù)蘇個體化、不同膿毒癥表型對液體復(fù)蘇的異質(zhì)性反應(yīng)以及停用時間和方法的研究是當(dāng)務(wù)之急。

血管活性藥物

一線血管升壓藥

與20世紀(jì)90年代初相比，當(dāng)時多巴胺是感染性休克中首選的升壓藥，因?yàn)樗徽J(rèn)為是安全的，而現(xiàn)在推翻了它可以改善腎上腺素灌注的看法，去甲腎上腺素現(xiàn)在是感染性休克的首選一線升壓藥。這反映了在美國全國去甲腎上腺素短缺期間，醫(yī)院被迫使用其他升壓藥時，感染性休克死亡率增加的證據(jù)，多巴胺增加了死亡率和心律失常，腎上腺素傾向于增加乳酸和心律失常，并損害腸道灌注。雖然苯腎上腺素（一種純α1激動劑）可降低在使用去甲腎上腺素時發(fā)生房顫的患者的心率，如果患者表現(xiàn)出動態(tài)流出道梗阻，也應(yīng)考慮使用苯腎上腺素，但苯腎上腺素的效用必須與代替去甲腎上腺素時增加死亡率的可能性相平衡。然而，去甲腎上腺素也可能具有一些免疫抑制特性，減少促炎介質(zhì)，并顯示出應(yīng)激期間腹部細(xì)菌移位增加。

正性肌力藥

盡管如前所述，盡管優(yōu)化了其他參數(shù)，但當(dāng)ScvO2仍然較低時，EGDT結(jié)合了多巴酚丁胺治療以增加CO，但隨后的試驗(yàn)沒有表明EGDT與常規(guī)治療相比有任何益處。然而，膿毒性心肌病很常見，個體化治療可能涉及多巴酚胺對這類患者的強(qiáng)心支持。腎上腺素增加了β1激動作用，因此相對于去甲腎上腺素更能增加強(qiáng)心力，與去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的組合相比，其結(jié)果相似，可以考慮添加或可能作為膿毒性心肌病或混合性休克患者的一線升壓藥。值得注意的是，左西孟旦禁忌用于感染性休克，其增加心律失常，且無法改善器官衰竭或死亡率。

血管加壓藥物

感染性休克患者可能缺乏加壓素，這促使人們在需要二線加壓素的患者中優(yōu)先考慮這種純外周血管收縮劑。盡管單獨(dú)試驗(yàn)沒有顯示出明確的益處，但薈萃分析確實(shí)支持使用輔助加壓素降低死亡率。重要的是，雖然在VASST試驗(yàn)中添加低劑量加壓素并沒有改變總體死亡率，但一項(xiàng)亞組分析表明，在去甲腎上腺素劑量<15ug/min時開始使用加壓素的患者中，死亡率有所改善。這一發(fā)現(xiàn)得到了最近一項(xiàng)研究的支持，在該研究中，一種人工智能試劑“學(xué)習(xí)”到最佳治療策略涉及早期啟動加壓素。正在進(jìn)行的試驗(yàn)應(yīng)該為觸發(fā)加壓素啟動的最佳去甲腎上腺素劑量提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。

其他血管活性藥物

雖然最初有違直覺，但一些研究表明，血管舒張劑治療（如硝酸甘油）可以幫助恢復(fù)感染性休克的微循環(huán)功能。然而，無論是單獨(dú)的試驗(yàn)還是將血管舒張劑與不同機(jī)制相結(jié)合的薈萃分析都沒有顯示出益處。同樣，盡管短效β受體阻滯劑被認(rèn)為可以減輕腎上腺素能過度刺激的不良反應(yīng)，但早期單中心試驗(yàn)中看到的潛在益處在最近的多中心試驗(yàn)中沒有得到證實(shí)。

亞甲藍(lán)和高劑量羥鈷胺素可能通過清除血管麻痹介質(zhì)（如一氧化氮）或抑制其產(chǎn)生或作用途徑來對抗血管麻痹。雖然它們在感染性休克中的說明書外使用似乎在增加，但這些藥物在臨床治療中的常規(guī)使用應(yīng)該等待足夠的試驗(yàn)來衡量臨床結(jié)果而不是血壓反應(yīng)，特別是因?yàn)橐种埔谎趸緩降寞煼ㄔ谶^去的試驗(yàn)中造成了傷害。

血管加壓素相關(guān)性缺血

高劑量血管活性藥物與終末器官缺血或微循環(huán)功能障礙和指端壞死之間的關(guān)聯(lián)可能被過度強(qiáng)調(diào)，并且肯定會被患者潛在的休克生理學(xué)所混淆。在接受>1ug/kg/min腎上腺素治療≥1小時的患者中，5.7%的患者患有肢體缺血，2.8%的患者被診斷為腸系膜缺血。大多數(shù)個體試驗(yàn)和薈萃分析都沒有表明，在當(dāng)前的膿毒癥實(shí)踐中使用低劑量的加壓素會增加腸道或手指缺血的風(fēng)險(xiǎn)，盡管向更保守的液體治療發(fā)展的趨勢需要繼續(xù)重新評估這種風(fēng)險(xiǎn)。

中心與外周血管升壓藥給藥

從歷史上看，由于病例報(bào)告擔(dān)心外滲導(dǎo)致皮膚壞死，血管活性藥物是通過中心靜脈導(dǎo)管（CVC）給藥的。然而，與CVC的既定并發(fā)癥相比，嚴(yán)重外滲并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)?shù)汀＠纾贑LOVERS試驗(yàn)中，500名接受外周血管加壓劑治療的患者中只有3例發(fā)生外滲事件，其中沒有一例需要干預(yù)。指南現(xiàn)在建議不要因CVC置入而延遲升壓藥啟動。然而，機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生在劑量閾值和CVC置入時間方面存在差異，最佳閾值尚不清楚。

結(jié)論

指導(dǎo)感染性休克血流動力學(xué)治療的證據(jù)仍在不斷發(fā)展，但床邊臨床醫(yī)生在最佳血壓、輸液和反向復(fù)蘇、血流動力學(xué)失協(xié)調(diào)的治療以及一線和二線升壓藥的啟動時間方面仍存在很大差距。除了針對微循環(huán)功能障礙的有效治療外，還需要評估針對感染性休克表型的治療靶點(diǎn)和治療方法的試驗(yàn)。

臨床治療要點(diǎn)

?首次靜脈輸液復(fù)蘇30 ml/kg平衡晶體液治療膿毒癥仍然是合理的。

?動態(tài)輸液反應(yīng)性評估在感染性休克中可能很有價值，盡管支持其對以患者為中心的結(jié)果影響的證據(jù)有限。

?使用乳酸指導(dǎo)血流動力學(xué)復(fù)蘇的臨床醫(yī)生必須考慮異常的清除是否真的反映了組織灌注不足。

?去甲腎上腺素是感染性休克的一線升壓藥，在適當(dāng)?shù)牟课贿x擇和監(jiān)測下，可以通過外周靜脈注射安全給藥。

原文地址：Clin Chest Med. 2026 March ; 47(1): 33–43. doi:10.1016/j.ccm.2025.10.003.

出處：金水麻談公眾號