一個(gè)“獨(dú)特”病例，拯救了一個(gè)家族——BRCA2突變家系腫瘤診療

2026年4月15—21日是第32個(gè)全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網(wǎng)》特別推出【“醫(yī)”線生機(jī)·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院江軍教授，就一個(gè)攜帶BRCA2胚系突變的家系——弟弟48歲確診前列腺癌、姐姐60歲確診卵巢癌——近8年的診療歷程進(jìn)行深度解析。

病例概要

弟弟（48歲，前列腺癌）

初診時(shí)間：2018年6月19日

就診原因：體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，胸部CT示兩處肺部結(jié)節(jié)病灶，穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌轉(zhuǎn)移

關(guān)鍵檢查：

PSA：TPSA 2.66 ng/ml，F(xiàn)PSA 0.80 ng/ml，F(xiàn)/T 0.30，睪酮 4.24 ng/ml

穿刺病理：右葉4/7陽性，左葉0/7陽性，GS 4+4=8

免疫組化：PSA（+），P504s（+），CK7（-），ERG（-），Ki-67（20%~30%+）

PET-CT：未見骨轉(zhuǎn)移，肺部兩處轉(zhuǎn)移灶（內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，無骨轉(zhuǎn)移——罕見模式）

臨床分期：T2NXM1（寡轉(zhuǎn)移）

家族史：父親70歲死于肺癌；大姐60歲確診卵巢癌Ⅳ

基因檢測：BRCA2 p.A2825Vfs*15胚系突變，同時(shí)伴PALB2胚系突變（雙突變罕見）

治療方案：ADT（戈舍瑞林）持續(xù)2年；奈達(dá)鉑+多西他賽化療6周期；前列腺局部放療66Gy + 盆腔放療33Gy

治療結(jié)局：PSA降至0.01 ng/ml以下，近8年影像學(xué)穩(wěn)定，無疾病進(jìn)展

姐姐（60歲，卵巢癌）

初診時(shí)間：2018年6月3日

就診原因：下腹墜脹、疼痛2月

關(guān)鍵檢查：

腹部增強(qiáng)CT：網(wǎng)膜系膜增厚并絮狀高密度影，腹盆腔大量積液，雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉不張

腹水細(xì)胞學(xué)：少量核異質(zhì)細(xì)胞，免疫組化傾向生殖系統(tǒng)腫瘤

免疫組化：CA125+，CK7+，ER部分+，Ki-67 15%，P16+，P53+，PAX8+，calretinin-

腫瘤標(biāo)志物：CA125 875.88 U/ml，HE4 530.7 pmol/L

診斷：卵巢癌，F(xiàn)IGO Ⅳ期

初始狀態(tài)：已失去手術(shù)機(jī)會，患者及家屬認(rèn)為“不治之癥”，放棄治療回家

基因檢測：在弟弟確診后檢測，證實(shí)攜帶相同BRCA2突變

治療方案：紫杉醇+卡鉑1周期→多西他賽+卡鉑5周期；PARP抑制劑維持治療2年（臨床試驗(yàn)）

治療結(jié)局：CA125/HE4持續(xù)正常，影像學(xué)完全緩解，恢復(fù)良好，現(xiàn)已能帶著孫子來醫(yī)院復(fù)查

4S店壞了，車就要跑破——BRCA2基因的“雙刃劍”

要理解這個(gè)家系的故事，首先要了解BRCA2基因。

江軍教授用一個(gè)形象的比喻解釋了它的功能：“BRCA2基因就像人體的4S店，負(fù)責(zé)修復(fù)DNA的損傷。我們生活中的紫外線、氧化、毒物等各種因素都會導(dǎo)致DNA突變，這個(gè)4S店就負(fù)責(zé)保養(yǎng)、修復(fù)，維持DNA和染色體的穩(wěn)定。一旦這個(gè)4S店出了問題，車就要跑破，就容易生病、得癌。”

這個(gè)家系恰恰攜帶BRCA2胚系突變。弟弟48歲確診前列腺癌，姐姐60歲確診卵巢癌，父親70歲死于肺癌。“雖然不能100%確定，但我們推測父親的肺癌也與這個(gè)基因突變相關(guān)。”江軍教授指出，BRCA2突變不僅導(dǎo)致前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌，也可能與肺癌、胰腺癌、食管癌等多種腫瘤相關(guān)，“因?yàn)樗且粋€(gè)胚系突變，影響每一個(gè)器官。”

弟弟：一個(gè)“非常獨(dú)特、罕見”的前列腺癌

2018年6月19日，弟弟因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就診。穿刺活檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）在肺結(jié)節(jié)中表達(dá)陽性，提示腫瘤來自前列腺。

但隨后的檢查結(jié)果讓經(jīng)驗(yàn)豐富的江軍教授也感到困惑：患者的PSA只有2.66 ng/ml，磁共振顯示前列腺局部病灶（T2期），沒有包膜侵犯，沒有骨轉(zhuǎn)移——卻有兩處肺轉(zhuǎn)移灶。

“前列腺癌95%以上，甚至99%都是先發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，再發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移相對來講是一個(gè)比較晚期的事件。這個(gè)病人沒有骨轉(zhuǎn)移，直接發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，非常少見，非常獨(dú)特。”江軍教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病例的獨(dú)特性。

除了轉(zhuǎn)移模式的異常，還有幾個(gè)線索引起了江軍教授的警覺：

·年輕發(fā)病：48歲

·低PSA卻已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

·家族史：父親肺癌、姐姐卵巢癌

“我們很快對他進(jìn)行了前列腺穿刺，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)他有BRCA2突變，同時(shí)還伴有PALB2突變。”PALB2與BRCA2位于同一個(gè)復(fù)合體中，共同維持DNA穩(wěn)定。“兩個(gè)同源重組修復(fù)相關(guān)的基因在同一個(gè)家系中同時(shí)發(fā)生突變，這是一個(gè)罕見的現(xiàn)象。”

個(gè)體化治療：ADT + 鉑類化療 +局部放療

基于BRCA2突變對鉑類藥物敏感的特性，以及患者“寡轉(zhuǎn)移”的特點(diǎn)，江軍教授制定了一個(gè)在當(dāng)時(shí)沒有指南推薦的個(gè)體化方案：

·ADT（戈舍瑞林）：轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療的基石

·奈達(dá)鉑+多西他賽化療6周期：利用BRCA2缺陷增強(qiáng)鉑類敏感性

·前列腺局部放療66Gy + 盆腔放療33Gy：清除局部病灶，防止耐藥發(fā)生

“當(dāng)時(shí)并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案。”江軍教授坦言，“但這個(gè)病人有幾個(gè)特點(diǎn)：BRCA2突變背景、局部病灶相對局限（T2期）、沒有骨轉(zhuǎn)移、只有兩處肺轉(zhuǎn)移。基于這些，我們做了這樣的組合。”

治療結(jié)果令人振奮：PSA從2.66 ng/ml迅速降至0.01以下，影像學(xué)顯示肺部病灶完全消退。ADT只用了2年就停藥了。近8年隨訪，PSA持續(xù)維持<0.01，影像學(xué)穩(wěn)定，沒有疾病進(jìn)展。

“從我們最新的國際指南來看，這種強(qiáng)化治療已經(jīng)被證明可以延長轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的生存。”江軍教授說，“但在8年前，這還是一個(gè)超前的決策。”

姐姐：從放棄治療到重獲新生

弟弟的基因檢測結(jié)果出來后，江軍教授第一時(shí)間想到了他的姐姐。

“當(dāng)時(shí)姐姐是什么狀態(tài)？她60歲，卵巢癌Ⅳ期，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，大量腹水，已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會。在中國老百姓的觀念里，轉(zhuǎn)移了就等于不治之癥，沒有希望了。所以她自動放棄了治療，回家等待。”

江軍教授親自聯(lián)系了姐姐和家人：“弟弟的基因檢測發(fā)現(xiàn)BRCA2突變，您很可能也攜帶。這個(gè)基因突變就像上帝給你打開了一扇窗——它導(dǎo)致了腫瘤，但也讓腫瘤對鉑類化療和PARP抑制劑特別敏感。您不是沒有希望！”

姐姐檢測后證實(shí)攜帶相同的BRCA2突變。她重新回到醫(yī)院，接受了鉑類化療（紫杉醇+卡鉑后調(diào)整為多西他賽+卡鉑），隨后進(jìn)入PARP抑制劑臨床試驗(yàn)維持治療2年。

“現(xiàn)在她恢復(fù)得很好，還帶著孫子來醫(yī)院復(fù)查。”江軍教授說到這里，語氣中透出欣慰，“從放棄治療到無病生存近8年，這就是重生的力量。”

江軍教授分析姐姐獲得良好療效的原因：“除了基因突變帶來的治療敏感性，還有一個(gè)重要因素——她的轉(zhuǎn)移局限在腹腔內(nèi)，沒有出現(xiàn)肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這也是她療效維持很好的原因。”

家系篩查：中國版的“安吉麗娜·朱莉”故事

好萊塢明星安吉麗娜·朱莉因攜帶BRCA1突變而主動切除乳腺和卵巢，喚起了全球?qū)z傳性腫瘤的關(guān)注。江軍教授將這個(gè)家系稱為“中國版的安吉麗娜·朱莉故事”。

“不同的是，朱莉選擇了預(yù)防性手術(shù)，而這個(gè)家系通過精準(zhǔn)治療和早期篩查，實(shí)現(xiàn)了‘帶瘤長期生存’。”江軍教授說。

團(tuán)隊(duì)對家系所有直系親屬進(jìn)行了級聯(lián)篩查，包括弟弟的其他兄弟姐妹、侄女、女兒等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，弟弟的女兒、侄女等都是BRCA2突變攜帶者。

“他們知道自己身上有這個(gè)‘標(biāo)簽’后，就會更早、更規(guī)律地進(jìn)行監(jiān)測，不會等到疾病發(fā)展到不可治療的地步才發(fā)現(xiàn)。”江軍教授強(qiáng)調(diào)。

示范意義在于：

·基因檢測改變治療結(jié)局：弟弟的獨(dú)特病例成為整個(gè)家族的鑰匙

·級聯(lián)篩查保護(hù)家族：攜帶者提前監(jiān)測，未攜帶者解除焦慮

·科普價(jià)值：讓公眾理解遺傳性腫瘤并非“不治之癥”，而是可防可治

臨床思維的核心：不放過任何一個(gè)“不典型”

回顧這個(gè)家系近8年的診療歷程，江軍教授提煉了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與全國同道分享：

第一，年輕、家族史、罕見轉(zhuǎn)移模式——必須警惕遺傳背景。

“這個(gè)病人如果當(dāng)初按常規(guī)思路，PSA不高就認(rèn)為沒事，就不會有后面的基因檢測，也不會有姐姐的重生。”江軍教授說，“遇到不典型表現(xiàn)，一定要問：為什么？”

第二，BRCA突變是“阿喀琉斯之踵”——既是病因，也是治療靶點(diǎn)。

這類腫瘤對鉑類、PARP抑制劑、放療敏感，應(yīng)充分利用這些武器。

第三，基因檢測不僅救自己，更救全家。

“話說回來，即使沒有遺傳背景，姐姐也不應(yīng)該放棄治療。但有了基因檢測結(jié)果，我們有了更強(qiáng)的依據(jù)去說服她，也有了PARP抑制劑這樣的精準(zhǔn)武器。”

第四，醫(yī)學(xué)不僅是科學(xué)，更是喚醒希望的藝術(shù)。

“我們治療的不只是疾病，還有一個(gè)人、一個(gè)家庭。有時(shí)候患者需要的不僅是藥物，還有信念。”

總結(jié)

回顧這個(gè)家系近8年的診療歷程，江軍教授總結(jié)道：

第一，關(guān)注家族史是發(fā)現(xiàn)遺傳性腫瘤的“雷達(dá)”。 父親肺癌、姐姐卵巢癌、弟弟前列腺癌——三個(gè)不同癌種，源于同一個(gè)基因缺陷。對年輕發(fā)病、有家族史、臨床行為不典型的患者，應(yīng)詳細(xì)繪制家系圖。

第二，基因檢測應(yīng)該更早、更廣地進(jìn)入臨床實(shí)踐。 檢測結(jié)果不僅指導(dǎo)治療，也指導(dǎo)家系篩查和預(yù)防。本例弟弟同時(shí)檢出BRCA2和PALB2雙突變，罕見。

第三，BRCA突變腫瘤的治療要“借力打力”。 利用同源重組修復(fù)缺陷，鉑類、PARP抑制劑、放療都能發(fā)揮更強(qiáng)的作用。弟弟的“四聯(lián)方案”和姐姐的“鉑類+PARP抑制劑”路徑，都獲得了長期生存。

第四，級聯(lián)篩查是保護(hù)整個(gè)家族的關(guān)鍵。 攜帶者早期監(jiān)測，未攜帶者解除焦慮。這正是遺傳性腫瘤管理的核心價(jià)值。

第五，醫(yī)生的角色不僅是治療疾病，更是喚醒希望。 姐姐從放棄到重生，中間的關(guān)鍵一步是“我們的解釋動員”。醫(yī)學(xué)的溫度，往往體現(xiàn)在這些時(shí)刻。

專家點(diǎn)睛

BRCA2突變是一把“雙刃劍”——它導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，但也讓腫瘤對鉑類、PARP抑制劑和放療更敏感。對于年輕、有家族史、臨床行為不典型的前列腺癌患者，一定要警惕遺傳背景，盡早進(jìn)行基因檢測。一個(gè)“獨(dú)特”病例，可能拯救一個(gè)家族。腫瘤治療的目標(biāo)不僅是延長生命，更是守護(hù)患者對生活最樸素而珍貴的期待。

——江軍 教授

審稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 江軍教授