患白血病遭保險公司拒賠，理由竟是未盡如實告知義務？

花50多萬買救命藥

保險公司卻直接拒賠

理由竟是十年前一次檢查里的舊記錄

單方出具的健康問卷

反倒成了擋箭牌

投保人無奈起訴

法院會怎么判？

基本案情

2023年7月，熊某激活了某公司銷售的十年期特藥權益卡，成為某保險公司特定藥品器械費用醫療保險的被保險人，并連續續保至2026年7月，保單明確約定相關特藥費用按100%賠付。2025年6月，熊某被確診為急性淋巴細胞白血病。為控制病情，他遵醫囑自費購買了54支注射用貝林妥歐單抗，共計花費醫療費519210元，該筆費用屬于保單列明的賠付范圍。熊某向保險公司申請理賠，保險公司出具《拒賠/拒付通知書》，理由為熊某2014年因交通事故住院時，一份磁共振報告顯示“腔隙性腦梗塞”，屬于投保前的“腦中風”病史；而投保公司出具的《健康問卷》中熊某確認無此類病史，保險公司據此認為熊某未盡如實告知義務，拒絕賠付。熊某遂將保險公司訴至法院，要求其承擔賠付責任。

法院審理

法院審理認為，關于保險公司主張熊某投保時未如實告知“腦梗死”住院治療的相關情況，唯一證據為2014年的磁共振報告。經查，該報告存在重大瑕疵，性別欄由“女”手寫修改為“男”，導致報告真實性存疑；而熊某分別于2018年、2025年進行的多次腦部影像檢查，均顯示“未見明顯異常”。保險公司未能進一步舉證排除磁共振報告存在誤診、記錄錯誤等情形，僅依據單一且存疑的舊報告拒絕理賠，明顯證據不足。并且，陳舊性腔梗與本次理賠所涉的急性淋巴細胞白血病，分屬神經系統與血液系統兩種不同疾病，二者病因、病理無關，本案不符合投保人未盡到如實告知義務拒賠的法定條件。法院最終判決確認保險公司出具的《拒賠/拒付通知書》無效，并在十日內支付熊某保險金519210元。

法官說法

誠實信用原則是民商事活動的基本原則，投保人的如實告知義務是在保險合同領域貫徹誠實信用原則的基本要求。

投保人在訂立合同時承擔如實告知義務，是為了幫助保險人了解保險標的風險相關信息，以更好地評估風險，決定是否承保，確定保險費率。投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，當事人對詢問范圍和內容有爭議的，保險人負有舉證責任。只有投保人未告知的事實“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的”，保險人才有權解除合同。本案中，存在重大瑕疵的2014年磁共振報告不足以證明熊某未盡到如實告知義務，保險公司亦未能舉證證明熊某未告知事項對本次保險事故的發生存在嚴重影響，保險公司應向熊某支付保險金。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條第一款、第二款 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

來 源：信陽市浉河區法院

責任編輯：李鑫源、姚 紅