創新藥“加速度”，商保角色重塑：從補充支付到核心參與！

在我國多層次醫療保障體系持續深化完善、醫藥創新產業邁向高質量發展的關鍵階段，商業健康險的行業定位正發生根本性轉變。

4月14日，中國政府網發布國務院辦公廳正式印發的《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》（國辦發〔2026〕9號），這份國家級綱領性文件，明確提出“充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，健全以市場為主導的藥品價格形成機制”。

文件第八條專門針對“促進創新藥多元支付與價格合理形成”作出部署，提出要完善多層次醫療保障體系，充分發揮商業健康保險、公益慈善等功能作用，引入多方參與創新藥價格協商，拓寬創新藥支付渠道；同時加快商業健康保險創新藥品目錄落地實施，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。這是國辦文件中首次如此明確且系統地將商業健康險置于創新藥支付體系的核心位置，標志著商保參與醫藥創新的制度框架全面成型。

同日，國家醫保局發布《2026年度第一批醫療保障領域場景清單》，提出深化醫保數據應用，協力金融賦能我國醫藥健康事業創新發展。文件指出，在服務參保人過程中，醫保部門積累了涵蓋13.3億參保人基本信息、疾病診斷及醫保結算的海量數據，可支持醫保與金融協力賦能醫藥健康事業創新發展，實現醫保、金融、醫藥、健康多向賦能、良性互動。

例如，依托醫保數據助力金融機構開發多元化商業健康保險、醫藥供應鏈信貸等創新產品。引導金融機構服務醫保改革需要，深度洞察醫藥行業需求，支持創新藥械研發，助力優質企業成長，促進產出更多質優價宜的醫藥產品。

賦能商保公司創新產品精算定價、開展醫保商保同步結算。完善用藥保障，為參保人推送現行國家基本醫保藥品目錄和商保創新藥品目錄，告知醫藥機構談判藥和商保創新藥配備情況查詢入口及操作指南，推動實現政策更新與群眾需求第一時間精準匹配。

資本韌性筑牢創新根基

商保成創新藥發展關鍵抓手

當前，中國醫藥創新產業正處于從追趕到并跑的關鍵轉型期。波士頓咨詢3月26日發布的研究報告《效率之后，中國醫藥創新的價值攀登》顯示，過去十余年，中國醫藥創新完成了以“多、快、省”為核心的效率革命，隨著監管規則加速與國際接軌，資本、人才與產學研體系深度融合，中國已成為全球醫藥創新領域不可忽視的新興力量。

從資金結構來看，我國創新藥資金已形成政策性資金、市場化投資與企業自籌資本協同發力的多層次布局，基礎支撐框架基本完善。但與全球領先水平相比仍存在明顯差距：2025年，美國創新藥研發投入突破2600億美元，而我國創新藥研發資金總量僅約390億美元；同時，我國創新藥企業自我造血能力不足，2025年企業自身研發投入占比僅約40%，資金來源依舊高度依賴政府扶持與外部資本投入。

行業形成一大共識，支撐中國醫藥創新下一個十年高質量發展的核心，在于資本韌性、人才可持續性和產學研轉化體系的全面進化。在醫保基金承壓、外部資本波動的雙重背景下，商業健康險憑借其市場化支付能力、風險分散功能，被寄予提振醫藥創新資本韌性、完善支付生態的厚望，成為破解創新藥研發資金瓶頸、推動產業可持續發展的關鍵抓手。

“十五五”規劃綱要明確提出，要瞄準引領未來發展重點領域，構建未來產業全鏈條培育體系，推動量子科技、生物制造、氫能和核聚變能、腦機接口、具身智能、第六代移動通信等成為新的經濟增長點，生物醫藥產業作為未來產業的重要組成，其發展離不開支付體系的全方位支撐。

同時，“十五五”規劃綱要著重強調，要健全醫保支持創新藥和醫療器械高質量發展機制，完善創新藥目錄，鼓勵商業保險擴大創新藥支付范圍，為商業健康險賦能醫藥創新劃定了清晰路徑。

2026年政府工作報告進一步作出部署，要求加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求。一系列頂層政策密集釋放信號，彰顯了國家推動商保與醫藥產業深度融合的堅定決心，也為商業健康險的角色升級奠定了堅實的政策基礎。

支付占比持續攀升

商保創新藥目錄落地提速

4月8日，中國保險學會“云分享2026年第3期”順利舉辦，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任、國家社科基金重大項目首席專家許閑教授，圍繞《商業健康險藥品目錄銜接、落地與多層次保障體系高質量發展》主題開展專題分享，引發廣泛熱議。

2025年7月，國家商保創新藥目錄申報工作啟動，共計141個藥品通用名參與申報，其中121個通過形式審查，79個藥品同步申報基本醫保目錄與商保創新藥目錄。2026年1月1日，國家商保創新藥目錄正式落地執行，18款藥品納入保障范圍（氫溴酸他澤司他片因退市調出），標志著商保創新藥支付進入規范化、制度化發展新階段。

許閑指出，相較于目錄的建立，后續配套機制的落地生效更為關鍵。惠民保憑借普惠性、廣覆蓋的優勢，成為商保創新藥目錄落地的首要載體。相關數據分析顯示，169款基礎版傳統惠民保產品中，已有16款目錄內藥品實現覆蓋，但各地區、各產品落地效果存在顯著差異。其中，伊匹木單抗注射液、那西妥單抗注射液已在全國22個省市的惠民保產品中落地，CAR-T治療藥品納入惠民保保障的進度也位居前列，城市定制型商業醫療保險成為創新藥可及性提升的重要突破口。

同時，許閑創新性提出“藥險困境”理論框架：制藥企業追求藥品廣泛使用與創新研發回報，保險公司則致力于控制賠付成本、保障基金可持續運營，兩大主體圍繞同一患者群體，形成了天然的結構性支付悖論。

破解這一困境的核心，在于構建精細化的制度安排，在藥品準入、價格制定、支付方式、風險共擔與療效評價之間找到動態平衡，推動商保創新藥目錄從單純的“政策清單”，轉化為高效運轉、多方共贏的“有效支付機制”。

破解落地堵點

多方協同構建商保醫藥共贏生態

商保創新藥目錄從政策藍圖走向落地實踐，仍面臨諸多現實堵點，醫院、保險公司、藥企三方主體各有痛點，形成了復雜的行業博弈格局。今年全國兩會上，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡教授，精準聚焦目錄落地“最后一公里”難題，針對性提出三大實操建議，為破解行業困境、推動政策落地提供了可行路徑。

商保創新藥目錄設立的核心初衷，是讓CAR-T細胞療法、高價罕見病用藥等臨床價值顯著但價格高昂的創新藥，通過商業保險支付渠道惠及更多患者，打通基本醫保與商業保險的銜接通道，夯實多層次醫療保障體系。但在落地過程中，三方主體的痛點成為政策推進的主要阻力。

其一，醫院面臨考核枷鎖導致“進藥難”。盡管“三除外”政策豁免了商保創新藥目錄藥品的基本醫保自費率、集采中選可替代品種監測、按病種付費（DRG/DIP）三項考核，但公立醫院仍需面對基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品配備率、門診及住院次均藥費等多重考核壓力。加之藥品零加成政策實施，醫院配備高值創新藥需額外承擔倉儲、冷鏈、專業藥師配備等運營成本，進一步降低了醫院進藥積極性。

其二，保險公司擔憂風控防線失效，面臨賠穿風險。長期以來，商業健康險的風險控制高度依賴醫保、衛健部門對醫院端的強監管，這一監管防線有效降低了高值創新藥的實際賠付概率。而“三除外”政策落地后，原有風控“防火墻”被弱化，保險公司賠付風險將大幅上升。

其三，藥企陷入承諾難兌現、盈利被擠壓的困境。藥企在藥品價格談判中作出的相關承諾難以落地，保險公司與醫院之間缺乏高效信息對接渠道，無法精準掌握藥品使用數據，難以開展科學精算與合理定價。

針對上述痛點，吳凡委員提出“三維”解決方案：

? 完善監管機制，破解醫院“進藥難”。依托各地成熟的醫保智能監管系統，搭建商保創新藥目錄藥品專屬智能處方監管子系統，自動識別商保參保患者身份，對符合報銷條件的診療方案自動觸發“三除外”豁免機制，保障藥品供應與處方開具暢通無阻。同時，通過系統實現處方智能審核，對超適應癥、超劑量用藥等行為進行預警攔截與全程追溯，推動保險公司風控從事后結果管理轉向事前事中智能審核，兼顧醫療安全與賠付管控。

? 推行一站式結算，破解患者“結算難”。由金融監管部門與醫保部門協同發力，借鑒上海、浙江等地試點經驗，推動建立全國統一的醫保商保一站式結算機制，搭建全國通用的醫保商保服務熱線與線上平臺，為患者提供咨詢、投訴、結算全流程服務。實現患者出院即完成一鍵結算，通過醫保信息平臺實時查詢報銷額度，支持線上便捷結算，大幅提升患者就醫購藥體驗，打通商保支付服務閉環。

? 尊重市場規律，維護商保經營自主性。給予商業保險產品充分的市場自主權與創新自主權，鼓勵保險公司開展產品、模式、渠道創新，豐富保障體系、擴大籌資規模，提升產品對參保人群的吸引力，通過市場化運作實現商業健康險的可持續發展，進而更好地承接創新藥支付需求。

地方層面的政策創新，為商保創新藥目錄落地提供了有力支撐。2025年8月，上海出臺《關于促進商業健康保險高質量發展 助力生物醫藥產業創新的若干措施》（簡稱上海“18條”），作為全國首個系統性搭建商業健康保險與生物醫藥產業“雙向賦能”機制的政策文件，將牽頭部門由醫保局調整為金融監管局，實現了關鍵性制度突破。

4月7日，北京十部門聯合印發《北京市支持創新醫藥高質量發展若干措施（2026）》，提出“加快北京市醫藥健康可信數據空間建設，推進醫療、醫保和商保的數據共享應用。探索開發面向疾病預測與干預的特定疾病險或特定藥品險。推動北京普惠健康保等商業健康保險將更多創新藥械、罕見病用藥、創新技術納入保障范圍。推進商業健康保險與基本醫療保險‘一站式’結算，優化快速理賠服務”，為商保創新藥目錄落地提供全方位政策保障。

據不完全統計，2024年以來，除北京、上海外，安徽、湖北、湖南、四川、海南、深圳、重慶、遼寧、浙江、江西、江蘇等多地陸續出臺支持創新藥高質量發展的相關政策文件，明確提出支持商業健康保險創新藥品目錄落地應用，引導商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用；支持保險公司優化城市定制型商業醫療保險產品供給，將醫療新技術、新藥械納入責任范圍；引導商業保險與醫療機構、藥店等加強合作，推進覆蓋更多創新藥械直接結算。

從市場供需兩端來看，商業健康險賦能創新藥支付的潛力巨大。許閑團隊基于對過去15年人身險公司全部健康保險產品條款的分析顯示，我國商業健康險市場呈現保障責任持續擴展、增值服務不斷豐富、治療方法類保障快速增長的長期趨勢，產品供給體系日益完善。需求端的測算數據更釋放出積極信號，商業健康險支付創新藥的占比，有望從2025年的8.5%大幅提升至2035年的29.9%，商保在創新藥支付體系中的權重將實現質的飛躍。