村醫收藏！亞急性甲狀腺炎的診斷及用藥

來源：優醫邁

▌病例參考

女性，47歲，無誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發熱，給予治療后，頸部疼痛好轉，但仍有發熱及心悸，因此收治入院。通過學習此病例，我們可以了解亞急性甲狀腺炎的病因和發病機制，并掌握亞急性甲狀腺炎的治療原則以及藥物的選擇。

病例介紹

主訴頸部疼痛伴發熱1個月。

現病史患者于1個月前無誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發熱，體溫高達39℃，曾就診于社區醫院，考慮上呼吸道感染，給予抗感染治療（具體藥物不詳），體溫較前下降，但最高仍可達38.0℃。近7日出現心悸、多汗、易激動，院外查甲狀腺功能：FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，血沉87mm／h，診斷為亞急性甲狀腺炎，給予小柴胡口服液1次10ml，1日3次口服，甲巰咪唑1次5mg，1日3次口服。近2天自覺頸部疼痛好轉，仍有發熱及心悸，故為進一步診治收住院。

患者自發病以來，無昏迷、抽搐，無多食、善饑，無惡心、嘔吐、反酸及燒心，無胸悶、胸痛，輕咳無痰，無失眠多夢，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，體重下降5kg。

既往史既往體健。無肝炎、結核病史，無外傷手術史，無輸血史。無藥物過敏史。預防接種史不詳。

家族史無家族性遺傳病及傳染病史。

個人史生于原籍，久居當地。未到過疫區及牧區。無煙、酒等不良嗜好。月經規律。22歲結婚，愛人及子女均體健。

既往用藥史見現病史。

過敏史無藥物及食物過敏史。

體格檢查

一般狀況女性，47歲，身高151c m，體重55kg，發育正常，營養一般。神清語利，查體合作。

生命體征T 36﹒4℃，P 90次／分，R 21次／分，BP 115／74mmHg。

皮膚全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未及腫大。

五官頭顱無畸形，球結膜無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反應存在，耳鼻檢查無異常。口唇無發紺，咽部充血，扁桃體無腫大。

頸部頸軟，氣管居中，甲狀腺Ⅱ度腫大，質地硬，明顯觸痛，未觸及結節，未聞及血管雜音。無頸靜脈怒張，未觸及腫大淋巴結。

胸部胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側呼吸動度對稱，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。

心臟心前區無隆起，心率90次／分，心律齊，第一心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。

腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛，肝脾肋下未及。無異常包塊。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音活躍，5～6次／分。

四肢脊柱、四肢無畸形，肌張力正常。雙下肢無水腫。

神經系統生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

1﹒血沉87mm／h。

2﹒甲狀腺功能FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml。

3﹒血常規WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒細胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

4﹒肝功能 正常。

5﹒胸片 心肺膈未見異常。

入院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

診療經過患者診斷明確，入院后給予內科Ⅱ級護理，初始醫囑如下：高熱量、高維生素、低碘飲食

雙氯芬酸鈉緩釋片75mg qd po

維生素B1片20mg tid po

鹽酸普萘洛爾片10mg tid po

注射用阿洛西林鈉3.0g ＋0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid

入院后，根據頸部疼痛，向頜下及枕部放射，同時伴發熱，體溫波動于38～39℃之間，有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀；查體：咽部充血，甲狀腺Ⅱ度腫大，質硬，無結節，未聞及血管雜音，有觸痛，心率90次／分，律齊，心音有力；輔助檢查：血常規白細胞總數正常，中性粒細胞分類高，血沉增快，87mm／h，甲狀腺功能：FT3和FT4升高，TSH明顯降低，TPOAb滴度不高，甲狀腺超聲：甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。診斷為：亞急性甲狀腺炎，上呼吸道感染。停用了院外應用的甲巰咪唑，給予高熱量、高維生素、低碘飲食，雙氯芬酸鈉緩釋片1次75mg，1日1次口服，抗感染、止痛治療，緩解頸部疼痛；患者有心悸癥狀，查體心率偏快，給予鹽酸普萘洛爾口服，1次10mg，1日3次控制心率，緩解癥狀；靜脈滴注阿洛西林鈉3.0g，1日2次，抗感染治療。患者應進一步查吸碘率，明確是否存在甲狀腺激素和攝碘率的分離現象，以鑒別甲亢和甲狀腺炎。但患者已于院外服用抗甲狀腺藥物，暫不能行此檢查。由于患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片效果欠佳，后改為醋酸潑尼松1次10mg，1日3次。患者服用激素后，癥狀明顯好轉，1周后將醋酸潑尼松調整為1次10mg，1日2次。患者咽部疼痛消失，甲狀腺Ⅰ度腫大，質硬，無壓痛。患者要求出院，囑其院外繼續低碘、高熱量、高維生素飲食，注意休息，繼續口服醋酸潑尼松1次10mg，1日2次，1周后減量為1次10mg，1日1次。注意監測血常規、肝功能及甲狀腺功能，及時調整藥量。繼續口服鹽酸普萘洛爾1次10mg，1日3次，根據心率及時調整劑量。準予出院。

出院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

病例特點與診斷要點

1﹒病史 有上呼吸道感染史，頸部疼痛伴發熱1個月，疼痛向頜下及枕部放射，體溫波動于38～39℃之間，之后逐漸出現了有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀。

2﹒查體甲狀腺局部的體征有甲狀腺彌漫性腫大，質地硬，有明顯觸痛，未聞及血管雜音，另外還可見咽部充血，心率快，第一心音增強。

3﹒甲狀腺功能 FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，提示存在甲狀腺功能異常，但自身抗體水平不高。

4﹒血沉增快，達87mm／h。

5﹒甲狀腺超聲 甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。

6﹒血常規 WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒細胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

7﹒胸片 未見肺部炎癥表現。

用藥分析與藥學監護

1﹒非甾體抗炎藥

亞急性甲狀腺炎的早期治療以緩解疼痛、減輕炎癥為目的，應首選非甾體抗炎藥。對亞急性甲狀腺炎輕癥患者，可給予阿司匹林1～3g／d，分次口服；吲哚美辛75～150mg／d，分次口服。該患者選用了雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次，以緩解患者的頸部疼痛癥狀，同時具有抗感染、退熱等作用。緩釋片需整片吞服，不可咀嚼服用。雙氯芬酸鈉常見不良反應為頭痛及腹痛、便秘、腹瀉、胃燒灼感、惡心、消化不良等胃腸道反應，有導致骨髓抑制或使之加重的可能。需長期治療的患者，應定期復查肝功能和血象，發生肝損害時應停用。

2﹒糖皮質激素

適用于疼痛劇烈、體溫持續顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥治療無效的亞急性甲狀腺炎患者，可迅速緩解疼痛、減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始給予潑尼松20～40mg／d，維持1～2周，根據癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。停藥或減量過程中出現反復者，仍可使用糖皮質激素，同樣可獲得較好效果。

該患者給予非甾體抗炎藥1周后患者疼痛緩解不明顯，考慮到患者病程已有1個月，病程遷延的時間比較長，故給予糖皮質激素治療。換用了潑尼松治療，劑量30 mg／d，很快患者疼痛緩解，后逐漸下調了潑尼松用量。糖皮質激素應用時應根據臨床癥狀的緩解情況及時調整劑量，治療期間注意監測血壓、血糖、血鈣等的變化，且應緩慢減藥，避免出現激素停藥反跳，導致病情加重或反復。長期使用時可酌情采取如下措施：低鈉、高鉀、高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗菌藥以防感染擴散及加重。

3﹒抗甲狀腺治療

因為亞急性甲狀腺炎時血中甲狀腺激素水平升高并非由于甲狀腺激素合成增多，而是由于甲狀腺濾泡破壞造成的甲狀腺激素滲漏入血，所以不應用抗甲狀腺藥物。對甲狀腺毒癥明顯者，可給予β受體阻斷劑如普萘洛爾或酒石酸美托洛爾對癥治療。該患者甲亢癥狀明顯，所以在治療過程中給予普萘洛爾1次10mg，1日3次。用藥期間應根據心率及時調整劑量。

亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺功能隨病程可以出現3種變化：甲亢、甲狀腺功能正常、甲減，所以治療期間應監測甲狀腺功能的變化，尤其是永久甲減患者的及時發現和治療。無論何種原因引起的甲狀腺激素水平升高，都會影響血常規和肝功能，所以在持續甲亢階段要定期檢查血常規和肝功能。

4﹒抗感染治療

患者體溫最高達39℃，用甲亢不能解釋（體溫可以升高，但很少超過38.5℃），查體咽部充血，肺部未聞及干濕性啰音，胸片未見異常，所以考慮存在上呼吸道感染。應用了半合成青霉素控制上呼吸道感染。

更多用藥知識點擊關注