“我的天！”外籍醫生被中國病歷嚇懵：錯個數字賠百萬，AI能救嗎？

外籍大神醫生來華手術被大量文書工作嚇得直呼：“我的天！”

近期，業內知名自媒體賬號在某音發布了一則視頻。視頻中，國際著名專家對著國內醫院的一大摞醫療文書露出無奈表情，并感慨：“我的天啊！這是什么？太多文件，而且我不知道上面寫的是什么？如果我看不懂，我無法簽名”

國際知名大咖“感嘆”醫療文書，此視頻一經發出后，立即在業內引發廣泛關注和熱議，無數同行對此觀點深感認同并紛紛表示“醫生苦醫療文書久矣。”

3月23日，一位來自四川的醫生表示：“大家不都這樣嗎，百分之五十的時間在工作，另外百分之五十的時間在證明自己確實工作了。 像我們內科，患者入院后，醫生需要完成大病歷、首程、病情告知書、貴重藥品申請單、檢查單簽字等文書工作。每完成一個新入院的患者病歷大約需要一個多小時，一天收治三四個患者的話，基本這一天就不用做其它事了，就光在電腦前面鼓搗病歷了。有時遇到難纏的患者，還需要不斷地和他解釋。感覺完全被醫療文書捆綁了手腳?！?/p>

當然，這個問題不僅僅困擾著醫生，護士也深受其害。3月23日，一位來自湖北的護士表示：“現在文書真是一年比一年多了，說實在的，去掉那些必要的，有很多文書純粹是浪費時間，領導檢查也就隨便過一下，還有寫的必要嗎？部分內容反復寫，比如入院評估會把跌倒、壓瘡、自理能力評一遍，然后護理記錄再寫一遍，最后護理評估表還要再重復一遍，同樣的東西要寫三遍！”

不過，也有醫生認為，醫療文書的書寫是有必要的。3月28日，一位來自廣西的醫生表示：“工作要留痕，責任要細化到位，很多文件都是必須的，不然追責的時候不知道找誰？而且現在所有文件的背后其實都是由一個個血淋淋的教訓總結而來，真的都是前人踩的坑，所以我們還是要盡量避免這些隱患。”

其實，我們都在醫院摸爬滾打了這么多年，怎能不明白醫療文書的重要性，只不過在日復一日的機械重復中，大家不由得感覺身心俱疲。一位來自浙江的醫生坦言：“那些反反復復、來來回回的同意書讓我厭煩，但沒有辦法，我們醫院遇到過太多的糾紛，有些已經演變為官司。我理解這些文書存在的意義，發自內心理解?？墒亲约河趾芡纯啵杏X這種無窮無盡的文書工作會給人帶來不必要的精神折磨。我知道這件事太普遍太正常，所以才會讓我感覺到如此的無力。”

這番心聲可謂是說出了廣大醫生的想法。很多醫生并非不知道文書的重要性，但是他們往往在海量的文書工作中，會陷入懷疑——簽字有用么？有用，出現醫療事故有用；各種病歷有用么？有用，出現醫療事故有用；各種告知有用么？有用，出現醫療事故有用。大家似乎感覺自己做的很多工作，浪費的大量資源和時間都不過是為了給還未發生的醫療事故做準備，這種未雨綢繆的做法讓大家很累。

但是，在這里，筆者需要提醒的是，一旦發生醫療糾紛，病歷就會成為患方的重點關注對象，醫療行為中任何細微的記錄瑕疵都可能成為他們發作、索賠的理由。因此，病歷作為貫穿診療全程的核心文書，大家一定要認真對待。

不然一旦惹禍上身，后果不堪設想。

病歷里少寫一個數字？醫院賠償近百萬

醫療文書究竟有多重要？中國裁判文書網2024年公布一個醫療糾紛案例可以給出答案。案例如下：

一位67歲的男性患者因“排尿困難5年加重15天”到某中醫院進行住院治療，經過檢查后醫生診斷為前列腺增生、附睪囊腫。之后患者完善了術前相關檢查，麻醉醫生在術前訪視時考慮患者曾有腰椎骨折史，是椎管麻醉禁忌證，遂改為全麻。最后經患者知情同意簽字后在全麻下行“保留尿道前列腺切除術”。

手術過程順利。16:50術畢拔出氣管插管，血氧飽和度監測100%。17:01患者意識模糊，血壓、心率測不出，血氧9%，予行心臟胸外按壓，腎上腺素1mg靜推。17:02二次氣管插管，并實施一系列急救措施。18:20由120轉上級醫院救治，離院時血壓126/72mmHg，心率124次/分，呼吸25次/分、血氧飽和度監測97%。19:20患者以“前列腺手術后突發心臟驟停1小時”轉入市醫院急診留觀，診斷為心跳驟停、心肺復蘇術后、缺血缺氧性腦病。15天后轉入市中心醫院治療1個月，出院診斷為缺血性腦病。后患者多次在市中心醫院治療，目前遺留腦損傷后遺癥。

對于這樣的結果，患方肯定不接受，遂上訴法院并索賠198萬余元。一審法院依據鑒定意見，認定醫院承擔70%的賠償責任，判決其賠償各項損失共計96萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。醫方認為，鑒定意見沒有依據，搶救護理記錄單上記錄17：01血氧是94%，后面具體文字描述9%是筆誤，庭審中也具體詢問了鑒定人，鑒定人也說臨床上不存在血氧一分鐘內從94%至9%再至84%，所以9%完全是筆誤。但是鑒定機構卻突破了雙方認可為鑒定材料的病歷，主觀臆斷血氧9%，完全違背事實。

二審法院認為，醫患雙方并未提供充足的證據推翻鑒定意見，且醫方稱其搶救護理記錄單中血氧9%系筆誤，鑒定人亦答復，從病歷中，病人術后很快出現心跳停止的情況，根據當時及救治后出現的腦病，血氧如果都在90%以上，不會出現腦病的問題，醫方記載不符合實際情況，給予同等責任也是因為醫方病歷記載和實際情況不一致，病人損害后果是因為缺氧時間長才會出現。最終法院判決駁回上訴，維持原判。

可以看出，這起糾紛中，醫方在醫療文書上的錯誤顯而易見。承認血氧9%系筆誤，這是一個實打實的文書錯誤。再者，就算真的寫錯了，9%實際是94%，那么就如鑒定人所言，血氧如果都在90%以上，就不會出現腦病的問題，這也就意味著血氧94%與實際情況不符。因此，不管是9%還是94%，醫方都難逃責任。

對此事件，知名醫事法律賬號“醫法匯”提醒到，當病歷記載與臨床表現、醫學常識明顯矛盾，且醫方無法合理解釋時，法院就會傾向于作出不利于醫方的事實認定。病歷無小事，“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辯解，而是一份完整、規范、無瑕疵的病歷” 。因此，在太多的前車之鑒面前，醫務人員還是要小心謹慎為好。

文書占據醫生一半時間！AI能解當前困境嗎？

老話常說：“常在河邊走，哪能不濕鞋?！贬t生每天要處理大量的病歷工作，可以說是“看病十分鐘，寫病歷半小時；做手術兩小時，補病歷四小時”，這樣的高強度，怎能保障萬無一失？

據第一財經報道，病歷書寫占到了一些心內科醫生接近三分之一的工作時間，而對于資歷更年輕的醫生而言，病歷書寫可能占據他們大約一半的工作量。在這種情況下，很多醫生開始“敷衍”，甚至會把類似患者的病歷進行復制粘貼。就連國外的UCLA Health首席人工智能官Paul Lukac博士也注意到這個問題：“文書負擔已成為醫生倦怠的主要原因，醫生在臨床上服務患者一小時，通常要花兩小時處理文書工作?！?/p>

近年來，隨著診療人次的持續增加，醫患矛盾的進一步凸顯，醫院各類文書工作呈現“爆發式擴張”態勢，醫院相關的一些文書工作在“瘋狂擴張”，而面對病歷內容繁雜、重復性工作突出的現狀，很多醫生已經陷入難以平衡工作效率與病歷質量的困境。

好在，當前AI技術飛速發展，其在醫療領域的應用普及率顯著提升，且已逐步滲透至病歷輔助書寫的各個環節，這也算是為當前困境打開了新的出口。

2025年，中國醫學科學院阜外醫院曾對病歷智能書寫助手在住院病歷實踐中的應用效果進行了研究。研究顯示，在病歷書寫效率方面，試驗組醫生平均用時顯著低于對照組（5.73min比8.69min），差異具有顯著統計學意義（P＜0. 001）。住院天數體現了病歷的復雜程度，可能對書寫效率產生一定影響。因此，進一步分層分析顯示，對于住院天數≤5d的病歷（病情較常規），試驗組醫生的平均書寫時長低于對照組（5.59min比8.34min，P＜0. 001）；對于住院天數＞5d的病歷（病情較復雜），試驗組醫生的平均書寫時長亦低于對照組（8.50min比12.27min，P＜0. 001）。

在病歷書寫質量方面，試驗組病歷整體優質率為94.06％，對照組為81.82％。在準確性評價方面，試驗組總體準確率為97.47％，顯著高于對照組的88.55％。在完整性評價方面，試驗組總體完整率為96.44％，顯著高于對照組的92.05％。

綜上，醫院在強調病歷書寫質量的同時，更應從管理層面給予支持，不管是引入AI提升效率，還是配置專職的病歷書寫人員，都應該從根源上解決問題，而非一味壓榨醫生。站在醫生的角度，在缺乏外力協助的情況下，即便工作繁重，也需保障病歷的質量、書寫的準確。不然稍有不慎，都可能引發醫療糾紛。

參考資料：

1.高曉苑,孫蘭迪,秦曉蕾,等.病歷智能書寫助手在住院病歷實踐中的應用效果研究[J].協和醫學雜志,2026,17(01):217-222.

醫客說

我們寫的不只是病歷，是自己的“職業護身符”

看到那位外籍大神醫生對著一桌子文書驚呼“My God”，心里只有苦笑。這聲感嘆，國內醫生早在幾年前就已經喊累了。

作為一名在臨床摸爬滾打的醫生，我必須說句公道話：我們反感的不是記錄，而是“無效的內耗”。

那位四川同行說得扎心卻真實：“50%的時間在工作，50%的時間在證明自己工作了?！?我們不怕做手術、不怕值夜班，怕的是手術下來，拖著疲憊的身體回到辦公室，還要面對像“高數題”一樣復雜的病歷系統。明明是同一個跌倒風險，評估表寫一遍、護理記錄寫一遍、出院小結再寫一遍——這種重復勞動，消耗的不僅是時間，更是對職業的敬畏感。

但我想說的是，那起“血氧筆誤賠了百萬”的案例，就像懸在頭頂的達摩克利斯之劍。它逼著我們不得不寫，甚至過度寫。為什么？因為在目前的醫療環境下，病歷不再是單純的診療記錄，而是醫生在法庭上的唯一“盾牌”。哪怕你手術做得再漂亮，病歷上一個數字的前后矛盾，就能讓你前功盡棄。我們是在用“寫斷手”的方式，去對沖那個極低的醫療糾紛概率。

所以，別再簡單地爭論“要不要寫”了。我們要的不是廢除文書，而是“減負增效”。

AI是個好方向。如果機器能把我們從復制粘貼、格式調整這種機械勞動中解放出來，讓我們把精力花在真正的“病情思考”和“患者溝通”上，誰不愿意呢？

畢竟，醫生的雙手，生來應該是拿手術刀和聽診器的，而不該被綁死在鍵盤上。 別讓厚厚的文書，隔開了醫生和患者最近的距離。

【責編】醫客君

【文章來源】梅斯醫學，作者江畔

【圖片來源】網絡

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