質控之聲 | 胸腔鏡手術過敏性休克1例

胸腔鏡手術過敏性休克1例

趙基鵬1，王云1，熊添2，張茂2

1首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京 100076

【DOI】10.3969/j.issn.2096-2681.2026.01.014

01

患者資料

患者，女，42歲，身高158cm，體質量65kg，因“發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)半年余”入院。既往體健，自述對阿莫西林膠囊過敏，余無特殊病史。體格檢查：體溫36.1℃，心率 80次/min,呼吸頻率19次/min，袖帶血壓130/80mmHg。氣管居中，甲狀腺不大，胸廓無畸形，雙肺呼吸運動度對稱，雙肺叩診清音，觸覺語顫對稱，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，心音低。麻醉前訪視：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級，Mallampati分級Ⅲ級，顳下頜關節(jié)活動正常，張口度約3指，頭頸活動度正常。胸部CT示：右肺下葉實性結節(jié)，長徑約2cm。顱腦MRI示：左顳深部異常信號，缺血灶，雙側上頜竇炎及篩竇炎。其他檢查及化驗未見明顯異常。入院診斷：(1)肺部結節(jié)；(2)肺部感染。擬行擇期手術：胸腔鏡右側胸腔探查+胸膜黏連松解+右肺下葉切除+縱隔淋巴結清掃。

入手術室，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫。局麻下行左橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive blood pressure，IBP)。患者清醒狀態(tài)下擺放左側臥位，B超引導下行右側胸椎旁神經阻滯，第三和第六胸椎旁兩點阻滯，0.5%鹽酸羅哌卡因各20mL。隨后平臥位給氧去氮5min，行全身麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖3mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg和維庫溴銨8mg，3min后用可視喉鏡輔助行左型可視雙腔支氣管導管插管。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~1 μg/(kg·min),間斷靜脈推注維庫溴銨。術中輸注乳酸鈉林格氏液1000mL、羥乙基淀粉130/0.450mL、0.9%氯化鈉100mL+頭孢西丁鈉3g；手術過程順利，歷時約2h，11:30準備關胸，停止所有麻醉藥，等待患者蘇醒。

關胸前手術醫(yī)師在右肺下葉切口處常規(guī)敷微纖維止血膠原海綿1塊和凝血酶凍干粉1000單位。11:50關胸完畢，手術醫(yī)師掀開手術單，發(fā)現(xiàn)胸壁少許斑丘疹。考慮患者可能出現(xiàn)輕微過敏反應，11:55麻醉醫(yī)師靜脈給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg。隨后，醫(yī)護人員協(xié)助患者翻身至平臥位，12:00患者胸部及上肢迅速出現(xiàn)大面積風團，全身潮紅、雙眼瞼水腫，IBP由140/80mmHg驟降至67/40 mmHg,心率由80次/min迅速升至125次/min，聽診雙肺呼吸音粗，對稱清晰，無明顯干濕啰音及哮鳴音，雙腔支氣管導管固定在患者口腔，無法觀測氣道是否水腫，但氣道峰壓無明顯改變，約20 cmH?O，脈搏血氧飽和度100%。麻醉醫(yī)師初步考慮患者發(fā)生過敏性休克，停止所有藥品和液體，改輸0.9%氯化鈉注射液，緊急呼救并啟動搶救預案。12:01靜脈注射腎上腺素30μg、甲潑尼龍80mg，12:03后再次靜脈注射腎上腺素30μg，間羥胺0.1mg，IBP逐漸上升至70/50mmHg，心率降至110次/min。12:05給予葡萄糖酸鈣注射液1g，靜脈泵注腎上腺素0.05μg/(kg·min)。經皮膚科醫(yī)師緊急會診，診斷為過敏反應，予苯海拉明20mg肌肉注射。12:30患者循環(huán)好轉，意識清醒，IBP 100/60 mmHg，心率92次/min。搶救過程中，患者保留雙腔支氣管導管，氣道壓波動在18~25 cmH?O之間。13:00患者能配合指令動作，IBP110/65 mmHg，心率89次/min,腎上腺素減量至0.03 μg/(kg·min)，13:50拔出雙腔支氣管導管，面罩吸氧2L/min，繼續(xù)觀察，15:30患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。麻醉總時間450 min，總入量3600 mL(其中晶體液3100mL，膠體液500mL)，總出量2050mL(其中尿量2000mL，出血量50mL)。術后隨訪，第二天患者恢復良好，眼瞼水腫消失，皮疹好轉僅余少許點狀斑丘疹，第三天拔除胸腔引流管后患者出院。

02

過敏反應根據(jù)發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)分為四型：I型

(速發(fā)型)、Ⅱ型(細胞毒型)、Ⅲ型(免疫復合物型)、IV型(遲發(fā)型)；臨床上速發(fā)型過敏反應和遲發(fā)型過敏反應最常見。速發(fā)型過敏反應常在患者接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，常見癥狀包括皮膚潮紅、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克等。遲發(fā)型過敏反應常發(fā)生在用藥后12h，潛伏期長，可達數(shù)天至數(shù)周，臨床表現(xiàn)多樣，如蕁麻疹、非特異性皮疹、腹痛、腹瀉、肌痛、嗜睡、肝功能異常等[1-2]。本例患者更符合速發(fā)型過敏反應。圍手術期過敏反應的發(fā)生率為1:3180~1:1480[3]，常見的觸發(fā)因素包括抗生素、神經肌肉阻滯劑、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、天然乳膠、生物活性制劑、消毒劑、造影劑、血漿代用品等[1,3-4]。除造影劑外，本例患者幾乎接觸過以上所有可疑過敏原。圍手術期過敏反應的診斷主要依據(jù)皮疹、低血壓、心動過速、支氣管痙攣、血管神經性水腫等臨床表現(xiàn)[3]，低血壓和皮膚改變最常見[3]，也是本例過敏性休克最突出表現(xiàn)；其他癥狀還包括頭暈目眩、惡心嘔吐、腹瀉、意識淡漠等，但這些臨床表現(xiàn)常因全身麻醉而不容易察覺[5]。快速識別和及早治療過敏反應，可降低病死率，改善患者預后；疑似病例需立即停止使用潛在的過敏原，靜脈大量補液同時高流量吸氧[6]。腎上腺素是一線用藥，可根據(jù)病情需要加用其他藥物如去甲腎上腺素、胰高血糖素、血管加壓素、亞甲藍；沙丁胺醇和異丙托溴銨可改善支氣管痙攣；循環(huán)穩(wěn)定后可給予H1受體拮抗劑如苯海拉明、H2受體拮抗劑如雷尼替丁；二線用藥糖皮質激素對組織水腫和哮喘發(fā)作有效，預防過敏發(fā)生的價值存在爭議[6-7]。搶救過敏性休克標準化流程：立即停止所有可疑藥物；穩(wěn)定循環(huán)，快速大量輸液并第一時間使用腎上腺素，本例患者經驗性補液3600mL并同時泵注腎上腺素；緩解氣道痙攣，如吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨等，本例患者并無氣道痙攣征象，故無相關處理；針對皮疹、瘙癢等癥狀，可加用糖皮質激素、鈣劑、抗組胺藥，本例患者搶救過程中靜脈注射地塞米松10mg，甲潑尼龍80mg，葡萄糖酸鈣1g，并在皮膚科醫(yī)師的指導下肌肉注射苯海拉明20mg。

本例患者過敏性休克有以下幾點特殊性：(1)患者既往對阿莫西林過敏，但術中使用的抗生素是頭孢西丁鈉，是否存在交叉過敏反應不得而知；皮試僅能預測速發(fā)型過敏反應，無法預測遲發(fā)型過敏反應，且皮試結果有假陰性和假陽性的可能[2]，雖然術前24h患者頭孢西丁鈉皮試陰性，仍不能完全排除其導致的過敏反應。(2)全身麻醉過敏反應約90%的病例發(fā)生于全身麻醉誘導期[8]，其他藥物導致的過敏反應約68%的病例發(fā)生在用藥后30min內[9]，本例患者過敏性休克發(fā)生在手術結束時，相對少見。事后分析，手術結束前30min手術醫(yī)師在切口處常規(guī)敷微纖維止血膠原海綿一塊和凝血酶凍干粉1000單位，雖然二者可以快速止血和減少傷口滲血，但也有研究指出醫(yī)用可吸收止血材料，可能導致過敏反應[10-11]，因此，醫(yī)用可吸收止血材料是否跟此次過敏性休克有關，值得商榷。(3)全身麻醉期間發(fā)生的過敏反應多有吸氣峰壓增加，本例患者全程未見氣道壓增加，可能是腎上腺素的β?受體激動作用緩解了支氣管平滑肌痙攣，也可能是個體差異的原因。

本例胸腔鏡手術患者過敏性休克，成功搶救麻醉體會：(1)胸腔鏡手術患者多數(shù)需要插雙腔支氣管導管實現(xiàn)雙肺隔離和單肺通氣，麻醉管理較為復雜，麻醉醫(yī)師需全程密切監(jiān)護患者生命體征[12;(2)全身麻醉用藥復雜，胸腔鏡手術敷料和凝血酶增加用藥復雜，麻醉醫(yī)師應該高度警惕潛在過敏原和圍手術期過敏反應的發(fā)生[10-11，13]；(3)及時診斷和治療，對過敏性休克患者預后至關重要[14]；(4)術前訪視患者，詳細詢問病史，制定合理的麻醉方案，嚴格執(zhí)行麻醉手術三方核查制度，有助于預防圍手術期過敏反應的發(fā)生[15]；(5)圍手術期意外情況發(fā)生后，高效有序地啟動麻醉和手術應急預案，并及時響應多學科合作，有助于改善患者預后[5]。不足之處：(1)靜脈注射糖皮質激素治療過敏反應首選不需要代謝而直接作用于受體的氫化可的松，因麻醉科未常規(guī)配備該藥，只能退而求其次，給患者用了手術間常備的地塞米松和甲強龍；(2)建議患者痊愈后到相關醫(yī)療機構檢測過敏原，患者依從性不強，失訪。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

03

參考文獻

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