4月1日起正式施行！醫保基金監管新規落地，醫療機構、醫護人員務必吃透！

事關每一家定點醫療機構、每一位醫護人員，更關乎廣大參?；颊叩那猩砝?，重磅醫保監管政策正式敲定！

國家醫保局發布第7號令，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》已于2026年2月12日經局務會議審議通過，自2026年4月1日起正式施行。這份細則是對原有醫?；鸨O管條例的細化、補充和落地，明確了全流程監管規則、違規認定標準和處罰尺度，醫保基金監管邁入更規范、更嚴格、更統一的新階段。

這份新規不是簡單的政策通知，而是日常診療、醫保結算、科室運營必須嚴守的行為準則。一旦觸碰紅線，不僅醫療機構會面臨處罰，相關醫護人員也會被追責，務必提前熟知、嚴格合規。

一、新規核心：監管更細，權責更清，全國統一執行

此次施行的實施細則，全文共5章46條，依托《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等上位法制定，具備法定強制約束力，且全國統一標準、無過渡期、無地方差異化特例，徹底終結以往醫保監管各地尺度不一的局面。

細則搭建了“事前防范、事中管控、事后追責”的全鏈條智能監管體系，融合政府監管、社會監督、行業自律、個人守信四位一體的監管模式，對醫?；鹗褂玫拿恳粋€環節都做出了細致規定，讓監管無死角、違規無空子。

二、定點醫療機構&醫護人員：這些行為堅決不能碰

作為醫?；鹗褂玫暮诵闹黧w，醫療機構和醫護人員是新規監管的重點對象，細則對各類違規行為做出了清晰界定，以往模糊的操作邊界，如今都有了明確的違規認定標準。

1. 診療服務與收費，必須合規合理

嚴格按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，醫保基金使用必須符合國家規定的支付范圍，嚴禁超范圍、超標準收費，不得分解收費、重復收費、串換項目收費。在DRG/DIP付費模式下，嚴禁高套、低編病種病組編碼，此類行為將被明確認定為違規。

2. 嚴禁誘導、協助他人虛假就醫購藥

不得以虛假宣傳、減免費用、贈送財物等方式，誘導、引導他人冒名就醫、虛假購藥；更不得明知他人騙保，仍協助其辦理就醫購藥、醫保結算手續。組織他人套取醫?；?，倒賣藥品、醫用耗材的行為，屬于嚴重違規，將從嚴從重處罰。

3. 數據報送與配合檢查，務必如實及時

定點機構需按要求完成信息化建設，及時、準確上傳醫保結算數據、診療信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷、收費單據等資料。面對醫保部門監督檢查，不得拒絕配合、不得提供虛假材料、不得阻礙取證，拒不配合調查將被單獨追責。

4. 協議履行與費用結算，嚴守規矩

嚴格履行醫保服務協議，規范醫保費用申報流程，不得將非醫保費用、非定點機構費用納入醫保結算，不得重復申報醫保費用。醫保經辦機構將加大費用審核力度，違規費用將直接拒付，已撥付的將全額追回。

三、參保人員：規范用卡，這些行為涉嫌違法

新規不僅約束醫療機構，也對參保人員的醫保使用行為做出嚴格規范，杜絕個人違規套取醫?；稹?/p>

參保人員不得將本人醫保憑證交由他人長期使用，不得借此謀取現金、實物等非法利益；不得重復報銷醫藥費用、隱瞞第三方負擔費用騙取醫保待遇；不得利用醫保待遇轉賣藥品、醫用耗材。一旦違規，將被暫停醫保聯網結算，情節嚴重的還會被追究法律責任。

四、違規后果：處罰更明確，追責更嚴格

細則細化了違規處罰尺度，堅持過罰相當，同時對嚴重違規行為零容忍：

?醫療機構違規：視情節給予拒付費用、追回違規資金、暫停醫保結算、解除服務協議、行政處罰等處罰，列入重點監管對象，增加檢查頻次。

?個人違規：參保人員違規騙保，將被暫停醫保聯網結算3-12個月，同時納入信用管理，開展法治警示教育。

?涉刑移送：對于騙保數額較大、情節惡劣，涉嫌構成犯罪的，一律移送公安機關處理，依法追究刑事責任。

醫客說

合規行醫，守住底線

醫?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，嚴監管是常態，合規是底線。4月1日新規正式施行后，醫保部門的監督檢查力度只會持續加大，智能審核、交叉檢查、聯合執法將成為常態。

建議各醫療機構盡快組織全員學習細則內容，梳理科室醫保管理風險點，規范診療和收費行為，完善內部管控流程。各位醫護人員更要繃緊合規之弦，嚴守診療規范和醫保規定，既要保障患者的醫保權益，也要守住職業底線，避免因無心之失觸碰違規紅線。

合規使用醫保基金，既是對患者負責，也是對自身和醫療機構負責。4月1日起，新規落地執行，務必全員知曉、全員落實，筑牢醫?；鸢踩谰€。

【責編】醫客君

【文章來源】國家醫保局、上官新聞

【圖片來源】網絡

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