央視曝光特大醫(yī)保騙保案，超千萬(wàn)！臨床醫(yī)生要注意這些“雷區(qū)”

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，然而這條生命線正面臨一條隱蔽黑色產(chǎn)業(yè)鏈的侵蝕。近日，央視對(duì)上海檢察機(jī)關(guān)接連披露的兩起涉案金額合計(jì)超千萬(wàn)元的醫(yī)保詐騙大案進(jìn)行了報(bào)道，一條隱藏在普通醫(yī)保卡背后的黑色產(chǎn)業(yè)鏈條被曝光在公眾面前。

觸目驚心：超千萬(wàn)醫(yī)保基金是如何被“套”走的？

據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月間，被告人王某等人通過(guò)收購(gòu)他人使用醫(yī)保卡在醫(yī)院虛開(kāi)的藥品，或直接使用他人醫(yī)保卡到醫(yī)院虛開(kāi)藥品，騙取國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金860余萬(wàn)元。而在另一起發(fā)生在上海嘉定的案件中，被告人馬某等人僅用1年多時(shí)間，就騙走了270多萬(wàn)元醫(yī)保基金。兩案合計(jì)涉案金額超過(guò)千萬(wàn)元，令人咋舌。

這并非個(gè)案。幾乎在同一時(shí)期，浙江金華警方也破獲了一起涉案金額超千萬(wàn)元的醫(yī)保詐騙案，涉及醫(yī)保藥品達(dá)86種，形成了集“藥農(nóng)、中介、藥店、網(wǎng)店”于一體的完整犯罪鏈條。

黑色產(chǎn)業(yè)鏈如何運(yùn)作？每一個(gè)環(huán)節(jié)都在侵蝕醫(yī)保基金

這些案件的共同特點(diǎn)，是形成了一條分工明確、環(huán)環(huán)相扣的“開(kāi)藥-收藥-賣藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈。這條產(chǎn)業(yè)鏈的運(yùn)作模式，值得每一位臨床醫(yī)生深入了解。

第一環(huán)：“藥農(nóng)”——被利用的參保人。 王某等人以醫(yī)院及周邊為目標(biāo)區(qū)域，通過(guò)搭訕就醫(yī)老人，逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊(duì)伍。部分老年人受其蠱惑，逐漸淪為操控下的“藥農(nóng)”。藥販子會(huì)開(kāi)具詳細(xì)藥單，明確列出可收購(gòu)的藥品種類，指使“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開(kāi)藥。為了多開(kāi)藥，“藥農(nóng)”們會(huì)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，專門(mén)挑選自費(fèi)比例最低的醫(yī)院，甚至通過(guò)虛構(gòu)病情等方式欺騙醫(yī)護(hù)人員開(kāi)具指定藥品。根據(jù)上海職工醫(yī)保政策，退休人員門(mén)診開(kāi)藥個(gè)人最低僅需支付10%到15%，剩余費(fèi)用均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。這意味著，每開(kāi)出100元的藥品，就有85元以上來(lái)自醫(yī)保基金。

第二環(huán)：“卡頭”——醫(yī)保卡的非法收集者。 在犯罪環(huán)節(jié)中，還有一個(gè)關(guān)鍵角色：“卡頭”。他們最初可能是“藥農(nóng)”，隨后逐漸轉(zhuǎn)型，通過(guò)各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)保卡，統(tǒng)一交給藥販子到醫(yī)院開(kāi)藥，事后收取相應(yīng)費(fèi)用。部分老人明知是虛開(kāi)，但為多得幾百元報(bào)酬，也主動(dòng)將醫(yī)保卡交給“卡頭”。

第三環(huán)：“藥販子”——坐地收藥的核心。 以王某、馬某為代表的“藥販子”是產(chǎn)業(yè)鏈的核心。他們或直接向“藥農(nóng)”收藥，或發(fā)展多名一級(jí)收藥人在固定場(chǎng)所坐地收藥，在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購(gòu)價(jià)格。收來(lái)的藥品通過(guò)物流加價(jià)轉(zhuǎn)售給下家，最終流入市場(chǎng)。檢察官對(duì)各層級(jí)獲利情況進(jìn)行了梳理：從“藥農(nóng)”開(kāi)藥開(kāi)始，經(jīng)一級(jí)收藥人或“卡頭”，再流轉(zhuǎn)至核心收藥人，每一環(huán)節(jié)均有獲利。

監(jiān)管升級(jí)：“駕照式記分”嚴(yán)管到人

面對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)家醫(yī)保局已推出一系列重磅舉措。2026年3月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布新一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員欺詐騙保典型案例，明確對(duì)違規(guī)人員實(shí)行“駕照式記分”管理，監(jiān)管到人。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保支付資格管理制度在醫(yī)保協(xié)議管理框架下，依法依規(guī)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，對(duì)責(zé)任人實(shí)行記分管理。一旦記分達(dá)到一定分值，將面臨暫停甚至終止醫(yī)保支付資格的處罰。

例如，在重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室案例中，村衛(wèi)生室醫(yī)生何某因過(guò)度診療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等問(wèn)題被記10分，后因藥品追溯碼重復(fù)疑點(diǎn)又被記4分，累計(jì)達(dá)到12分，最終被終止醫(yī)保支付資格，1年內(nèi)不得登記備案。在遼寧省撫順市博愛(ài)醫(yī)院案例中，該院將細(xì)胞浴、足浴等非醫(yī)療項(xiàng)目串換為中醫(yī)診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師岳某被一次性記11分，暫停支付資格6個(gè)月。

臨床醫(yī)生需警惕：這些“雷區(qū)”不能踩

作為臨床醫(yī)生，我們既是醫(yī)保基金的使用者，也是第一道“守門(mén)人”。從這些案件中，以下幾點(diǎn)需要高度警惕：

警惕“超量開(kāi)藥”與“無(wú)指征開(kāi)藥”。 上海醫(yī)保詐騙案中，檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超量開(kāi)藥、無(wú)指征開(kāi)藥等問(wèn)題。“藥農(nóng)”為了多開(kāi)藥出售牟利，往往會(huì)虛構(gòu)病情、輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院開(kāi)藥。醫(yī)生在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)患者病史和用藥記錄，警惕頻繁開(kāi)藥、超量開(kāi)藥的可疑行為。

警惕“冒名就醫(yī)”。 在“卡頭”收集醫(yī)保卡后，往往會(huì)冒用他人身份就醫(yī)開(kāi)藥。根據(jù)規(guī)定，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，以詐騙罪定罪處罰。醫(yī)生在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)人證不符的情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

警惕“虛假診療服務(wù)”。 國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的典型案例中，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目、串換診療項(xiàng)目、虛記治療項(xiàng)目數(shù)量等行為屢見(jiàn)不鮮。貴州省六盤(pán)水市水曠醫(yī)院醫(yī)生休假未在院，病程記錄卻有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用，均受到嚴(yán)厲處罰。

警惕“臨床研究”背后的風(fēng)險(xiǎn)。 國(guó)家醫(yī)保局飛檢人員在一篇手記中披露了一個(gè)值得警惕的現(xiàn)象：某三甲醫(yī)院自2023年起，某中成藥采購(gòu)使用量以每年跨一個(gè)臺(tái)階的速度迅猛增長(zhǎng)，年銷售額從不足200萬(wàn)元飆升到超800萬(wàn)元。檢查發(fā)現(xiàn)，該院不同科室陸續(xù)承接了企業(yè)委托的IIT研究共7項(xiàng)，研究設(shè)計(jì)存在明顯問(wèn)題——入組的癌癥晚期患者平均生存期僅3~4個(gè)月，卻設(shè)計(jì)了2年的隨訪方案，所有入組患者均未完成任何一次復(fù)查，未獲得任何有價(jià)值的研究數(shù)據(jù)，而企業(yè)仍照常支付“觀察費(fèi)”。這一案例警示我們：看似“合法”的臨床研究，也可能成為醫(yī)保基金流失的隱蔽通道。醫(yī)生在參與臨床研究時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)守科研倫理和臨床規(guī)范。

醫(yī)生的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》已明確：以非法占有為目的，實(shí)施虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品等行為，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

醫(yī)保基金的安全，關(guān)乎每一位患者的切身利益，也關(guān)乎每一位醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)尊嚴(yán)。面對(duì)日益隱蔽的騙保手段和日益嚴(yán)格的監(jiān)管形勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提升法律意識(shí)、守住執(zhí)業(yè)底線，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。