返鄉(xiāng)觀察｜張寧:如何守住農(nóng)村老人的“看病底線”？

——基于河南省T縣M鎮(zhèn)的返鄉(xiāng)觀察

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，中西部農(nóng)業(yè)大縣正面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化與空心化雙重挑戰(zhàn)。Z市作為勞務(wù)輸出大市，農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)總量達(dá)315.5萬人。伴隨青壯年勞動力的流失，留守老人的醫(yī)療與養(yǎng)老問題日益凸顯。2024年，Z市60周歲及以上人口達(dá)195.6萬人，占常住人口的22.66%。在這一宏觀背景下，T縣M鎮(zhèn)作為一個典型的平原農(nóng)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其老年人的就醫(yī)軌跡與困境，成為了透視中國基層農(nóng)村醫(yī)療體系現(xiàn)狀的一面鏡子。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療網(wǎng)底破裂的現(xiàn)實(shí)表征

在流感高發(fā)的冬季，我陪同家中患病的老人前往鎮(zhèn)上看病。而這次不太順暢的尋醫(yī)經(jīng)歷，直觀地向我展現(xiàn)了在欠發(fā)達(dá)縣域的底層，老年人醫(yī)療服務(wù)可及性所面臨的系統(tǒng)性困境。

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承載力超載與就診流程梗阻

我所在的T縣M鎮(zhèn)，是一個典型的勞務(wù)輸出型農(nóng)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，常住人口約6.25萬，老齡化率高達(dá)22%。隨著流感高發(fā)期的到來，M鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)供給能力面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院內(nèi)部空間擁擠、就診流程混亂，顯示出當(dāng)前醫(yī)療資源承載力已嚴(yán)重超負(fù)荷，難以滿足激增的患者需求。雖然院內(nèi)建有兩棟住院樓，但由于部分床位需預(yù)留給特困供養(yǎng)的五保老人落實(shí)“醫(yī)養(yǎng)”政策，實(shí)際可供普通患者使用的床位僅約50張，大量體弱的高齡患者由于無法獲得床位，只能在寒冷的露天院落中接受輸液治療。

圖 1 筆者拍攝于M鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)

M鎮(zhèn)衛(wèi)生院的困局不止于環(huán)境擁擠，更在于核心人力的缺少。日常僅2名醫(yī)生支撐全局，負(fù)責(zé)所有門診與住院的開藥工作，導(dǎo)致就醫(yī)流程嚴(yán)重阻塞。患者需先找醫(yī)生開單，再持單往返藥房取藥，最后排隊配藥打針，僅此環(huán)節(jié)便需排隊三次。早間高峰期，患者需經(jīng)歷2至3小時的候診后方能問診，醫(yī)生亦全程高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，至中午才能勉強(qiáng)抽出時間去住院部查房。這種極低的就醫(yī)效率，對體力羸弱的老年患者而言，無疑構(gòu)成了嚴(yán)重的二次消耗。

圖 2 筆者拍攝于M鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸液處

（二）村級衛(wèi)生室功能分化與首診防線失效

事實(shí)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“超載”，很大程度上源于村級醫(yī)療“網(wǎng)底”的失效。在前往鎮(zhèn)衛(wèi)生院之前，我曾試圖在村衛(wèi)生室解決老人的就醫(yī)問題，但觀察到的卻是村醫(yī)隊伍兩極分化的失靈狀態(tài)。本村年長的村醫(yī)依然依賴傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義，診療手段單一且傾向于“大處方”，需長期服用過量的藥物卻收效甚微，而隔壁村年輕的繼任村醫(yī)，面對基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜的高齡患者，出于規(guī)避醫(yī)療糾紛和安全風(fēng)險的考量，直接拒絕接診并建議轉(zhuǎn)院。老村醫(yī)的“無效診療”與年輕村醫(yī)的“趨利避責(zé)”，使得村級衛(wèi)生室喪失了基層首診和健康“守門人”的基礎(chǔ)功能。這種基層醫(yī)療功能的退化，將海量的基礎(chǔ)醫(yī)療需求悉數(shù)向上層擠壓，最終導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)載過大。

二、基層醫(yī)療網(wǎng)底失靈的結(jié)構(gòu)性成因

這次陪診經(jīng)歷讓我意識到，在類似T縣這樣的欠發(fā)達(dá)農(nóng)業(yè)地區(qū)，老年人的“看病難”不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個亟待破解的基層治理難題。M鎮(zhèn)所呈現(xiàn)的醫(yī)療亂象，也并非個別醫(yī)務(wù)人員的失職，而是欠發(fā)達(dá)農(nóng)業(yè)縣域在醫(yī)療資源配置、激勵機(jī)制與服務(wù)體系上的系統(tǒng)性失靈。

（一）財政分配失衡導(dǎo)致基層醫(yī)療人才流失

M鎮(zhèn)衛(wèi)生院“1.37萬老年人僅靠2名醫(yī)生坐診”的極端現(xiàn)象，絕非簡單的行政資源分配不公，本質(zhì)上是欠發(fā)達(dá)縣域醫(yī)療資源配置“頭重腳輕”的結(jié)構(gòu)性必然。T縣作為一個常住人口超百萬的農(nóng)業(yè)大縣，全年地方財政總收入僅22.18億元，一般公共預(yù)算支出卻高達(dá)63.55億元。在“保運(yùn)轉(zhuǎn)”的財政緊平衡下，有限的醫(yī)療投入往往優(yōu)先堆砌于縣級公立醫(yī)院的硬件擴(kuò)張與等級晉升（如T縣人民醫(yī)院晉升“三級乙等”）。這種“錦上添花”的資源導(dǎo)向，不可避免地擠占了基層衛(wèi)生的基礎(chǔ)投入。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期處于“差額撥款”的半邊緣狀態(tài)，待遇微薄且缺乏職業(yè)上升通道，在這樣的生存擠壓下，基層本就稀缺的優(yōu)秀醫(yī)療人才必然向縣城單向流失。M鎮(zhèn)衛(wèi)生院的苦苦支撐，正是基層醫(yī)療體系長期“結(jié)構(gòu)性失血”造成的困局。

（二）體制權(quán)責(zé)倒掛消解基層首診服務(wù)動力

隔壁村年輕村醫(yī)拒診高齡老人，表面看是“趨利避責(zé)”的防御性醫(yī)療行為，實(shí)則在于基層公共衛(wèi)生體系長期的“權(quán)責(zé)利倒掛”。在當(dāng)前的基層醫(yī)療體制中，村醫(yī)承擔(dān)著海量的國家基本公共衛(wèi)生任務(wù)，但在身份上卻多為“半體制外”的“個體戶”，缺乏編制保障和完善的執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。面對高齡、多基礎(chǔ)病的老年群體，一旦發(fā)生醫(yī)療意外，村醫(yī)個人將面臨傾家蕩產(chǎn)的無限賠償責(zé)任。疊加“藥品零差率”政策后傳統(tǒng)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的終結(jié)，公共衛(wèi)生補(bǔ)助又往往難以彌補(bǔ)臨床診療的巨大隱性風(fēng)險。在“多看多錯、不看不錯”的利益權(quán)衡下，年輕村醫(yī)選擇將高風(fēng)險的高齡患者推向鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級醫(yī)院，成為一種絕對理性的生存策略。但這也直接導(dǎo)致了村級首診防線在底層的制度性垮塌。

（三）基層能力弱化導(dǎo)致醫(yī)保分流機(jī)制失效

T縣農(nóng)村居民2024年人均可支配收入僅為17968元，對比之下，全國居民醫(yī)保次均三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用已高達(dá)11956元。這種巨大的經(jīng)濟(jì)落差，揭示了當(dāng)前基層醫(yī)保報銷杠桿的結(jié)構(gòu)性失靈。為了引導(dǎo)患者留在基層，醫(yī)保政策在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)定了高報銷比例，在縣市級三級醫(yī)院設(shè)定了低報銷比例。然而，由于基層醫(yī)療體系的“空心化”，這種“高報銷杠桿”實(shí)際上淪為了無法兌現(xiàn)的空頭支票。農(nóng)村老人在主觀上極度渴望在便宜的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室解決問題，但基層的“接不住”迫使他們不得不越過基層防線，涌向昂貴的縣級或市級醫(yī)院。這種“醫(yī)療能力與醫(yī)保杠桿”的嚴(yán)重錯位，不僅讓農(nóng)村高齡群體陷入“小病拖、大病扛”的無奈境地，更使得大批剛剛脫貧的農(nóng)業(yè)家庭時刻籠罩在“因病致貧、因病返貧”的系統(tǒng)性風(fēng)險陰影之下。

（四）機(jī)構(gòu)零和博弈阻礙分級診療體系協(xié)同

資源與人才的匱乏之外，更為致命的是縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)同共生的治理機(jī)制，陷入了“各自為戰(zhàn)”的碎片化泥沼。在缺乏總額預(yù)算約束、傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)醫(yī)保體系下，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒有結(jié)成利益共享的“健康共同體”，反而變成了互相獨(dú)立的利益競爭主體。縣級醫(yī)院缺乏將康復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診的內(nèi)在動力，更沒有機(jī)制去主動為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)支撐與業(yè)務(wù)幫扶，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自顧不暇，最底層的村醫(yī)更是淪為一座座獨(dú)自應(yīng)對高齡患者且缺乏法務(wù)與技術(shù)保護(hù)的“孤島”。這種缺乏利益捆綁與技術(shù)托底的“斷層式”結(jié)構(gòu)，直接導(dǎo)致上下級轉(zhuǎn)診的綠色通道嚴(yán)重梗阻，原本設(shè)計的“分級診療”防線被輕易穿透。最終，農(nóng)村老年人只能默默承擔(dān)體系協(xié)同失靈帶來的所有試錯成本與就醫(yī)波折。

三、平原農(nóng)區(qū)筑牢“看病底線”的突圍路徑

T縣M鎮(zhèn)老年人求醫(yī)路上的風(fēng)雨，是中國廣大欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療困局的縮影。在財政緊平衡和深度老齡化的雙重擠壓下，單純依靠增量投入來改善基層醫(yī)療已不切實(shí)際。破解這一難題，必須因地制宜。與南方丘陵山區(qū)村落分散、交通不便的地理特征不同，T縣作為典型的平原農(nóng)業(yè)縣，人口居住密集、路網(wǎng)扁平發(fā)達(dá)，各村到達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離基本在“30分鐘電動車車程”以內(nèi)。這種天然的優(yōu)勢為重構(gòu)基層醫(yī)療治理網(wǎng)絡(luò)提供了獨(dú)特的地理前提：戰(zhàn)略重心必須上移，采取“強(qiáng)鎮(zhèn)為主、托村為輔”的非均衡發(fā)展路徑。在緊密型縣域醫(yī)共體的框架下，通過體制機(jī)制的深層次改革，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打造為區(qū)域醫(yī)療的核心樞紐，同時兜住村級衛(wèi)生室的公衛(wèi)網(wǎng)底，重構(gòu)平原農(nóng)區(qū)老年人的健康服務(wù)生態(tài)。

（一）資源集中賦能鄉(xiāng)鎮(zhèn)打造半小時就醫(yī)服務(wù)圈

平原地區(qū)的交通便利性使得醫(yī)療資源的適度集中不僅不會降低可及性，反而能大幅提升服務(wù)質(zhì)量。在財政資源有限的前提下，基層治理的資源配置應(yīng)暫緩對所有村衛(wèi)生室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)療硬件升級，而是將有限的資金、設(shè)備和編制名額集中向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，使其從目前的“過客站”實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變?yōu)槟苁罩纬Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的老年人“首診大本營”。與此同時，“強(qiáng)鎮(zhèn)”絕不意味著村級醫(yī)療的直接退場。對于行動遲緩的高齡留守老人而言，村衛(wèi)生室的職能必須精準(zhǔn)轉(zhuǎn)型為健康監(jiān)測站與慢性病藥房，通過保留基礎(chǔ)的慢病開藥、血壓血糖常態(tài)化監(jiān)測功能，村醫(yī)一旦在前端中發(fā)現(xiàn)老人的重癥或急癥苗頭，立即啟用聯(lián)通鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綠色轉(zhuǎn)診通道。這種空間上的合理分工，既保證了老人的購藥便利性，又切斷了基層首診的安全隱患。

（二）醫(yī)保利益捆綁推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院樞紐作用的發(fā)揮，不能僅靠行政命令式的“派人下鄉(xiāng)”，也要切中醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的“利益”要害。其一，實(shí)施醫(yī)保支付改革以重塑內(nèi)生動力。在醫(yī)共體框架下，全面推行醫(yī)保基金“縣域總額打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”。打破部門壁壘，讓縣級醫(yī)院從制度上意識到，只有幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)把老人的常見病看好、管好，省下的醫(yī)保資金大盤才能轉(zhuǎn)化為縣級醫(yī)院的收益。唯有如此，縣級專家“縣管鄉(xiāng)用”才會從被動下派轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訋头觥Ｆ涠⒒鶎訄?zhí)業(yè)風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。針對村醫(yī)不敢接診的問題，由縣級財政或醫(yī)共體牽頭，統(tǒng)籌設(shè)立“基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險共擔(dān)基金”或統(tǒng)一購買醫(yī)療責(zé)任險，從制度上為年輕村醫(yī)摘下無限連帶責(zé)任的“緊箍咒”，只有消除了后顧之憂，村級網(wǎng)底才能真正重塑。

（三）數(shù)字技術(shù)賦能彌合縣鄉(xiāng)醫(yī)療診斷斷層

對于擁有如數(shù)字化透視攝影X射線機(jī)、B超等基礎(chǔ)硬件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引入數(shù)字治理手段是盤活存量資產(chǎn)的最優(yōu)解，但必須高度警惕技術(shù)在基層的“懸浮化”陷阱。首先，搭建帶有“勞務(wù)分成”的云端診斷平臺。為防止縣級專家無暇顧及基層影像，須在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查、縣級診斷”的云平臺中嵌入經(jīng)濟(jì)杠桿，基層拍片收費(fèi)按固定比例分給縣醫(yī)院參與讀片的專家，以此激發(fā)上級醫(yī)生遠(yuǎn)程診斷的積極性，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備真正轉(zhuǎn)動起來。其次，推行反形式主義的AI輔助。為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室搭載AI輔助診療與智能處方審核系統(tǒng)，同時遵循“適老化”與“極簡交互”原則，摒棄繁瑣的打卡留痕功能，讓AI成為村醫(yī)規(guī)避用藥禁忌的“防彈衣”，而非加重基層負(fù)擔(dān)的偽數(shù)字化工具。

（四）社會力量參與完善基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系

M鎮(zhèn)共有五保老人523人，面對龐大的集中供養(yǎng)群體，必須正視基層人力極度枯竭的現(xiàn)實(shí)。M鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生奇缺，連應(yīng)對日常門診都已捉襟見肘，指望其抽出時間去敬老院進(jìn)行常態(tài)化的“上門巡診”是不切實(shí)際的。因此，必須重構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給主體，可跳出現(xiàn)有編制框架，由縣級醫(yī)共體統(tǒng)籌，探索“購買第三方社會組織服務(wù)”或“專項返聘退休村醫(yī)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生”，組建專職的“醫(yī)養(yǎng)巡診團(tuán)隊”。同時，可依托縣級龍頭醫(yī)院，開通“流動巡診醫(yī)療車”，按固定路線定期赴各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居村聯(lián)養(yǎng)點(diǎn)和敬老院開展巡回診療與慢病監(jiān)測，以此將醫(yī)療托底屬性精準(zhǔn)注入養(yǎng)老末端，切實(shí)托起農(nóng)村貧困高齡群體的“沉重之養(yǎng)”。

作者系湖南師范大學(xué)中國鄉(xiāng)村振興研究院博士研究生