構筑NF1全病程管理閉環：貫穿基線評估、動態隨訪與MDT決策的實操策略

*僅供醫學專業人士閱讀參考

NF1診療如何實現規范化的全病程管理？

本期要點

• 1型神經纖維瘤病（NF1）是NF1基因突變致常染色體顯性遺傳病，主要特征為“多系統受累”與“癥狀進行性出現”，需全生命周期管理，管理核心是“多系統分層”與“全年齡段覆蓋”[1-3]。

• NF1基線評估主要包含神經、皮膚、眼科、骨骼系統及分子遺傳檢查[1,4]，之后建立患者檔案并根據患者系統受累情況進行危險分層。隨訪按“病情分層+年齡”決定隨訪間隔，并動態調整[3-5]。

• 由于NF1存在多系統受累的特點，多學科診療（MDT）成為破解復雜診療難題的關鍵支撐。當評估患者出現重癥、跨系統進展等情況時啟動MDT，以“內科+外科+影像科”為核心，多科室協作制定方案；主診科室責任制與患者管理工具（電子平臺/隨訪表）保障連續性，進一步改善患者預后。

1型神經纖維瘤病（NF1）作為常染色體顯性遺傳病，是由NF1基因突變導致的多系統受累疾病，癥狀隨年齡進行性發展，診療挑戰大[1]。如何建立規范化全病程管理體系，對改善患者預后至關重要。基于此，“醫學界”誠邀中山大學孫逸仙紀念醫院何展文教授圍繞“NF1全病程管理”這一主題進行詳細分享，旨在為臨床醫生提供系統的理論支持與臨床實踐參考。

臨床病例實踐：NF1重癥患者的MDT診療

何展文教授強調，在NF1的臨床管理中，全面基線評估是明確病情的基石，而針對重癥患者及時啟動多學科診療（MDT）則是改善預后的關鍵。其中，主診科室責任制是保障NF1患者診療連續性的重要制度。以下這例由中山大學孫逸仙紀念醫院兒童醫學中心神經專科接診的NF1患兒的診療經過，便完整呈現了NF1全病程管理的核心認知與實踐路徑。

■病例基本信息：患者，男，9歲，NF1基因突變，多系統受累。

■基線評估實施：首次確診NF1后，完成全面基線評估以明確疾病累及范圍，為后續隨訪建立參照基準。

• 皮膚系統：查體發現右側背部、右側肘部、左側前臂可觸及皮下包塊，最大約雞蛋大小，邊界清、無壓痛；全身皮膚多發、散在牛奶咖啡斑（CALMs），以軀干及四肢為主，呈棕褐色類圓形斑塊，大小不等，最大約65mm×20mm，不突出于皮膚，無觸痛感。
  

• 神經系統：MRI檢查發現左側背側丘腦病變（較大層面約25mm×19mm×18mm），考慮低級別膠質瘤可能（毛細胞型星形細胞瘤）；右側背部皮下、右側上臂中下段、左側前臂多發異常信號，考慮為叢狀神經纖維瘤（pNF）可能性大；韋氏智力檢測發現適應能力偏低，語言低下，社交行為偏低。

• 骨骼系統：全脊柱正側位發現胸椎以T5為中心稍向右側凸。
  

• 分子遺傳學：既往基因檢測提示NF1基因雜合致病性突變。
  

■病情評估依據：入院基線評估結果為重癥，由小兒神經專科啟動MDT診療，針對pNF管理和顱內膠質瘤干預時機兩大管理難點進行討論。重癥依據為①pNF伴疼痛癥狀，提示病情進展；②顱內新發低級別膠質瘤，需干預評估；③胸椎側彎畸形，影響生長發育。

■MDT診療方案制定：pNF管理方面，因手術風險高、術后后遺癥可能性大，暫不具備手術指征，結合病情進展符合司美替尼應用適應癥，優先啟動藥物治療；顱內膠質瘤干預時機上，因病灶位置深、致殘率高，暫不建議手術切除或活檢，每3個月隨訪評估，若腫瘤增大或出現癥狀，啟動外科干預（活檢、手術切除）。

■隨訪方案落地：包括藥物治療有效性及安全性監測，定期評估疼痛強度、瘤體癥狀及大小變化來評估有效性，定期行肝功能、肌酸磷酸激酶、心臟超聲檢查評估藥物安全性[5]；以及NF1多系統癥狀隨訪，神經系統每3個月復查顱腦MRI監測膠質瘤變化；骨骼系統每6個月行脊柱正側位檢查評估Cobb角變化；性發育及神經心理發育每年評估1次；患兒目前在規律隨訪中，病情進展時將再次啟動MDT調整方案。

（注：此材料為專家個人經驗分享，僅供醫療衛生專業人士參考）

NF1全病程管理的核心認知：了解疾病本質與管理邏輯

NF1臨床特征：多系統受累+進行性進展

何展文教授介紹道，NF1以多系統廣泛受累與臨床癥狀進行性進展為兩大核心特點，這也是其全病程管理需重點關注的基礎。在多系統受累方面，疾病可波及皮膚系統、神經系統、骨骼系統、心血管系統等多個領域，且不同系統的損害可疊加出現，如上述病例中患者同時存在皮膚、神經、骨骼三大系統病變，顯著增加了患者的疾病負擔[1]。更為關鍵的是，NF1的臨床癥狀呈現出明顯的“進行性進展”規律，且一旦出現會持續存在，嚴重影響患者生活質量[1-4]。

圖1 NF1患者臨床癥狀呈“進行性”出現

NF1全病程管理核心策略

何展文教授指出，針對NF1多系統受累、進行性進展的特征，全病程管理需確立多系統協同與全年齡覆蓋的核心策略，通過科學劃分管理優先級與聚焦各年齡段特點，實現精準管控。

在多系統管理中，需根據癥狀劃分優先級。其中高－極高優先級癥狀直接威脅患者健康，需納入重點監測與干預范圍；中等優先級癥狀雖危害程度相對較低，但仍需針對性干預以改善外觀或定期隨訪以評估潛在風險；中低優先級癥狀對生活質量影響較小，可適度降低監測頻率[1,4]。如上述病例的MDT診療集中于pNF和顱內膠質瘤這兩個高－極高優先級的癥狀上，優先進行討論和干預。

表1 NF1患者的癥狀分級

全年齡覆蓋管理則需緊扣不同年齡段疾病特征特點開展。皮膚體征方面，CALMs在出生時即可出現，雀斑多見于兒童期，cNF在青春期前后數量會明顯增多，而pNF則會貫穿兒童至成年的整個階段；皮膚外體征同樣具有年齡關聯性，長骨發育不良多見于幼兒期，認知障礙、性早熟則在兒童中后期及青春期更為常見[3]。

NF1全病程管理實踐精要：分層評估與動態隨訪路徑解析

基線評估適用于首次確診NF1患者或既往診斷不明確，首次完善系統檢查以明確病情的疑似NF1患者。評估內容覆蓋多系統及分子層面，確保評估全面性[1,4]：

?神經系統：神經系統體格檢查、全身多部位磁共振影像篩查；

?皮膚系統：全身皮膚查體、拍照記錄；

?眼科系統：視力、視野、虹膜/眼底檢查（裂隙燈、NIR/OCT）；

?骨骼系統：根據病情，必要時完善脊柱正側位片、長骨X片、頭顱CT；

?分子遺傳：血液基因檢測、組織基因檢測（懷疑節段型時建議）。

評估后按系統分類整理病史、檢查結果，標注關鍵異常指標，建立患者基線檔案，并根據病情分級為輕癥、中癥、重癥，必要時啟MDT討論[3-5]。這一步在上述病例中尤為關鍵，正是基于全面基線評估才精準判定為重癥，為后續MDT啟動提供依據。

表2 NF1患者的病情分級與隨訪方案

由于NF1存在多系統受累的特點，MDT成為破解復雜診療難題的關鍵支撐。MDT的啟動需把握明確指征，包括重癥患者、隨訪中發現病變跨系統進展、對檢查結果存疑以及需制定多學科聯合治療方案等情況。

MDT團隊的構成需緊扣NF1的病變特點，以內科、外科、影像科為核心，全面覆蓋神經、皮膚、骨骼、內分泌等多個受累系統。團隊運作中，牽頭科室負責統籌協調各項工作，協作科室則根據患者具體病情按需參與。完整的MDT實施流程包括患者觸發（涵蓋首診觸發和病情進展觸發）、資料匯總、MDT討論及方案制定、隨訪調整四個關鍵環節，通過各學科協同實現對復雜病情的精準診療。

在隨訪環節，不僅要關注患者的病情分級，還要注意不同時期的隨訪內容各有側重[3-4]，而且隨訪間隔并非固定不變，需根據病情變化靈活調整。當患者出現新癥狀（如神經纖維瘤疼痛、功能障礙、視力下降等），或檢查提示病變進展（如腫瘤增大、脊柱側彎Cobb角增加等），以及處于治療監測期（如術后3個月、藥物治療早期等），需縮短隨訪間隔；若連續多次隨訪提示病情穩定，無新發病變且原有病變無進展，則可適當延長隨訪間隔[4]。

圖2 不同時期NF1患者的隨訪重點

此外，在患者管理方面，何展文教授介紹道，本院可通過逸仙醫學大數據平臺實現結構化數據錄入、隨訪提醒、多維度數據搜索及導出，進行全方位臨床科研數據管理；若無電子平臺時，則采用NF1專病隨訪量表，實行“專人專表”，系統記錄多系統臨床信息，確保管理連續性。總的來說，NF1的全病程管理需以全面基線評估為起點，以病情分級為依據，通過主診醫生統籌與MDT協同，結合動態隨訪實現精準管控，最終改善患者預后。

小結

NF1作為常染色體顯性遺傳病，以“多系統受累”和“癥狀進行性進展”為核心特征[1-3]，全病程管理需貫穿患者一生。臨床實踐中，需通過規范的基線評估明確病情分級，結合年齡階段制定個性化隨訪方案，靈活啟動MDT解決跨系統診療難點；主診科室責任制與標準化管理平臺可保障診療連續性與數據完整性。核心目標是通過規范化流程與多學科協作，實現病情精準監測、風險干預，最終改善患者預后，提高患者的生活質量。

專家簡介

何展文 教授

中山大學孫逸仙紀念醫院

• 兒科主任醫師、醫學博士、美國紐約州立大學訪問學者、碩士生導師，現任兒童醫學中心神經專科主任

• 專業特長：專長于兒童神經肌肉、神經免疫性疾病及罕見病如腦性癱瘓、肌營養不良、癲癇、先天性肌病、重癥肌無力、視神經脊髓炎、自身免疫性腦炎、多發性硬化、格林巴利綜合征等疾病的診治

• 社會任職：廣東省康復醫學會兒童發育與康復分會副會長，廣東省醫學會兒科分會委員，廣東省腦發育與腦病防治學會理事，廣東省康復醫學會理事，廣東省健康管理學會神經科學專業委員會委員，廣東省基層醫藥學會兒童神經發育專業委員會常務委員，廣東省婦幼保健協會臍帶血應用專業委員會腦癱、神經康復應用學組副組長，中國抗癲癇協會會員等

• 學術成就：負責和參與省多項科研基金項目，先后發表醫學論文40余篇，參與編寫醫學書籍5部

本期受訪專家：何展文教授

本材料由阿斯利康提供，僅供醫療衛生專業人士進行醫學科學交流，不用于推廣目的。
審批編碼：CN-173770 過期日期：2026-03-08

參考文獻：

[1]中國罕見病聯盟Ⅰ型神經纖維瘤病多學科診療協作組. Ⅰ型神經纖維瘤病多學科診治指南(2023版)[J]. 罕見病研究,2023,2(2):210-230.

[2]兒童及青少年神經纖維瘤病診療規范. 中華人民共和國國家衛生健康委員會官網.

[3]Gianluca Tadini. Multidisciplinary Approach to Neurofibromatosis Type 1.

[4]王智超,李青峰.Ⅰ型神經纖維瘤病臨床診療專家共識（2021版）[J].中國修復重建外科雜志,2021,35(11):1384-1395.

[5]中華醫學會整形外科分會神經纖維瘤病學組. 叢狀神經纖維瘤的全病程管理專家共識（2025版）[J]. 中華醫學雜志,2025,105(05)：331-345.

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