因果關(guān)系與損傷參與度在人身險與責(zé)任險中的司法適用與理賠實務(wù) | 基于夢谷觀點分析

【摘要】

因果關(guān)系與損傷參與度作為連接法醫(yī)學(xué)鑒定與法律責(zé)任認(rèn)定的核心概念，在人身保險與責(zé)任保險的司法實踐及理賠實務(wù)中占據(jù)關(guān)鍵地位。隨著傷病共存類案件日益增多，二者的適用標(biāo)準(zhǔn)模糊、裁判尺度不一及保險公司理賠失范等問題愈發(fā)突出。本文基于典型案例與現(xiàn)行規(guī)范，從理論基礎(chǔ)出發(fā)，分別剖析其在責(zé)任險與人身險范疇的司法適用邏輯，批判保險公司惡意拒賠的不當(dāng)行為，重申保險制度扶助弱者、保障民生的核心價值，為完善相關(guān)法律適用與理賠機(jī)制提供思路。

【關(guān)鍵詞】

因果關(guān)系；損傷參與度；人身保險；責(zé)任保險；司法實踐；理賠實務(wù)

01

引言

在侵權(quán)責(zé)任糾紛與保險理賠案件中，因果關(guān)系的認(rèn)定與損傷參與度的量化是解決傷病共存問題的核心環(huán)節(jié)。2021 年司法鑒定科學(xué)研究院發(fā)布的《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》填補(bǔ)了司法實踐中參與度鑒定的標(biāo)準(zhǔn)空白，而《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋（三）》則為保險糾紛中因果關(guān)系難以確定的情形提供了裁判依據(jù)。 然而，在具體實踐中，無論是交通事故責(zé)任險中的責(zé)任比例劃分，還是人身保險中的理賠范圍界定，都存在對上述概念的理解偏差與適用亂象。部分保險公司利用信息不對稱惡意拒賠，違背保險契約精神；司法裁判中對參與度與責(zé)任比例的關(guān)聯(lián)認(rèn)定亦存在地域差異，影響司法公信力。基于此，本文從理論與實踐雙重維度，系統(tǒng)梳理因果關(guān)系與損傷參與度在兩類保險中的適用規(guī)則，既追求法律適用的專業(yè)性與統(tǒng)一性，也彰顯保險制度應(yīng)有的人文關(guān)懷。

02

因果關(guān)系與損傷參與度的理論內(nèi)核

因果關(guān)系是認(rèn)定法律責(zé)任的前提，而損傷參與度則是對因果關(guān)系中原因力大小的量化評估，二者共同構(gòu)成傷病共存案件責(zé)任劃分的技術(shù)基礎(chǔ)。根據(jù)《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》，損傷參與度分為完全因果關(guān)系、主要因果關(guān)系、同等因果關(guān)系、次要因果關(guān)系、輕微因果關(guān)系及無因果關(guān)系六個等級，對應(yīng)不同的責(zé)任比例區(qū)間，為司法裁判與理賠評估提供了技術(shù)參考。在法醫(yī)學(xué)視角下，因果關(guān)系的類型包括直接原因、主要原因、次要原因與誘因等，其中誘因作為間接因果關(guān)系的特殊形式，通常表現(xiàn)為輕微外力或應(yīng)激事件誘發(fā)自身疾病發(fā)作，其與次要原因的核心區(qū)別在于對損害結(jié)果的概率性影響強(qiáng)度。

值得注意的是，人身保險與責(zé)任保險對因果關(guān)系及損傷參與度的適用邏輯存在本質(zhì)差異。責(zé)任保險以侵權(quán)責(zé)任的成立為前提，需結(jié)合侵權(quán)人的過錯程度、損害事實與行為的因果關(guān)系綜合判定責(zé)任比例；而人身保險作為定額給付或補(bǔ)償性保險，更強(qiáng)調(diào)保險事故與損害結(jié)果的近因關(guān)聯(lián)，其核心在于判斷損害結(jié)果是否屬于保險責(zé)任范圍。此外，不同領(lǐng)域的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)也導(dǎo)致二者對因果關(guān)系的認(rèn)定維度不同，如職工工傷評殘側(cè)重勞動能力喪失，人身保險評殘則以保險合同約定的保障范圍為依據(jù)，這種差異進(jìn)一步加劇了實踐中的適用分歧。

03

責(zé)任險范疇中因果關(guān)系與損傷參與度的司法適用困境與突破

責(zé)任險以交通事故責(zé)任保險為典型代表，其核心爭議集中于損傷參與度是否影響侵權(quán)責(zé)任比例的劃分。司法實踐中，對這一問題的處理曾存在顯著分歧。以四川省高級人民法院（2019）川民再 521 號案件為例，一審法院酌情判定侵權(quán)人承擔(dān) 15% 的賠償責(zé)任，二審法院援引最高人民法院第 24 號指導(dǎo)案例認(rèn)定侵權(quán)人承擔(dān) 100% 責(zé)任，而再審法院最終依據(jù)損傷參與度酌定 50% 的責(zé)任比例。該案的裁判分歧本質(zhì)上反映了對 “特殊體質(zhì)” 與 “自身疾病” 的界定差異 ——最高人民法院第 24 號指導(dǎo)案例中的 “年老型骨質(zhì)疏松” 屬于人體正常生理退化，而本案中被侵權(quán)人的 “冠心病” 屬于獨立疾病，二者對損害結(jié)果的原因力不同，故參與度的適用邏輯亦應(yīng)區(qū)別對待。

地方法院的指導(dǎo)性文件對參與度的適用規(guī)則進(jìn)行了細(xì)化探索。上海市高級人民法院明確，對于年老體弱、特殊體質(zhì)等生理性功能退化情形，不區(qū)分原因力；而對于原有疾病被侵權(quán)行為誘發(fā)或加重的情形，在定型化賠償項目中可參照參與度調(diào)整責(zé)任比例。合肥市中級人民法院則進(jìn)一步明確，受害人自身疾病明顯加重?fù)p害后果的，超出交強(qiáng)險限額部分應(yīng)考慮參與度減輕侵權(quán)人責(zé)任。這些規(guī)定既避免了將參與度絕對化，也防止了忽視自身疾病影響的極端裁判，體現(xiàn)了權(quán)責(zé)一致的司法原則。

然而，責(zé)任險理賠實務(wù)中仍存在諸多亂象。部分保險公司過度依賴參與度鑒定意見，對誘因類案件一律主張大幅減輕責(zé)任，忽視了侵權(quán)行為作為損害結(jié)果必要條件的核心地位；另有保險公司則刻意回避參與度鑒定，以 “侵權(quán)行為與損害結(jié)果存在因果關(guān)系” 為由拒絕調(diào)整責(zé)任比例，違背公平原則。事實上，責(zé)任險中參與度的適用應(yīng)秉持 “技術(shù)鑒定與法律原則相融合” 的思路，在尊重法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的同時，兼顧侵權(quán)人的過錯程度、被侵權(quán)人的弱勢地位及社會公平正義，避免機(jī)械套用鑒定比例而導(dǎo)致實質(zhì)不公。

04

人身險范疇中因果關(guān)系與損傷參與度的理賠亂象與規(guī)范路徑

人身保險的理賠核心在于近因原則的適用與損傷參與度的合理考量，而實踐中保險公司的理賠失范問題尤為突出。在邢某、郭某訴某保險公司人身保險合同糾紛案中，保險公司僅憑醫(yī)院出具的 “高血壓病致腦出血死亡” 的醫(yī)學(xué)證明即拒絕賠付，忽視了被保險人在工作中意外倒地這一關(guān)鍵事實。法院最終以保險公司未履行舉證責(zé)任為由判令其支付保險金，明確了人身險中 “近因認(rèn)定” 的舉證責(zé)任分配規(guī)則 —— 當(dāng)損害結(jié)果存在多種致?lián)p可能性時，保險公司主張以疾病為由免除責(zé)任的，應(yīng)承擔(dān)舉證證明疾病為唯一近因的義務(wù)。

保險法司法解釋三第二十五條為因果關(guān)系難以確定的人身險案件提供了裁判依據(jù)，即人民法院可按相應(yīng)比例支持保險金給付請求。這一規(guī)定在治療費用合理性認(rèn)定中尤為重要。在韓某某交通事故治療費用鑒定案中，鑒定機(jī)構(gòu)區(qū)分了與事故直接相關(guān)的骨折治療費用、與事故間接相關(guān)的高血壓治療費用及與事故無關(guān)的骨質(zhì)疏松治療費用，并參照 25% 的參與度對高血壓治療費用進(jìn)行劃分。該案例表明，理賠中應(yīng)對醫(yī)療費用進(jìn)行精細(xì)化審查，既不能因被保險人存在自身疾病而全盤拒賠，也不能忽視費用與事故的因果關(guān)聯(lián)而盲目賠付。

但部分保險公司違背上述原則，存在明顯的無理甚至惡意拒賠行為：其一，濫用疾病除外條款，將傷病共存案件一律歸為疾病導(dǎo)致，規(guī)避保險責(zé)任；其二，對司法鑒定意見選擇性適用，僅認(rèn)可對自身有利的鑒定結(jié)論，拒絕接受參與度對應(yīng)的賠付比例；其三，以被保險人已獲得其他補(bǔ)償為由，拒絕履行保險給付義務(wù)，違背損失補(bǔ)償原則的立法初衷。這些行為不僅損害了被保險人的合法權(quán)益，也消解了保險制度的社會保障功能，與 “扶助弱者、分擔(dān)風(fēng)險” 的保險初心背道而馳。

05

保險行業(yè)的責(zé)任回歸與制度完善路徑

保險作為社會風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的重要組成部分，其核心價值在于以誠信為基石，為被保險人提供風(fēng)險保障。因果關(guān)系與損傷參與度的適用，本質(zhì)上是在技術(shù)層面實現(xiàn)風(fēng)險的合理分配，而非保險公司規(guī)避責(zé)任的工具。針對當(dāng)前司法實踐與理賠實務(wù)中的問題，首先應(yīng)盡可能統(tǒng)一裁判與理賠標(biāo)準(zhǔn)，以《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》為基礎(chǔ)，明確不同因果關(guān)系類型對應(yīng)的責(zé)任比例，減少地域差異與自由裁量權(quán)濫用；其次，強(qiáng)化保險公司的舉證責(zé)任與誠信義務(wù)，對無正當(dāng)理由拒賠、拖延賠付等行為加大懲戒力度，暢通被保險人的權(quán)利救濟(jì)渠道；最后，完善司法鑒定機(jī)制，提升鑒定意見的科學(xué)性與統(tǒng)一性，避免因鑒定結(jié)論分歧導(dǎo)致的案件久拖不決。

更重要的是，保險行業(yè)應(yīng)重拾“憫人助人，以善踐行”的核心情懷。在交通事故、意外傷亡等案件中，被保險人及其家庭往往面臨巨大的經(jīng)濟(jì)與精神壓力，保險公司的及時賠付不僅是履行合同義務(wù)，更是承擔(dān)社會責(zé)任的體現(xiàn)。對于傷病共存的復(fù)雜案件，保險公司應(yīng)主動介入司法鑒定過程，積極與被保險人溝通協(xié)商，而非簡單以 “疾病參與” 為由拒絕賠付。司法機(jī)關(guān)在裁判時，也應(yīng)兼顧技術(shù)鑒定結(jié)論與社會公平正義，充分考慮被保險人的弱勢地位，避免機(jī)械司法導(dǎo)致的實質(zhì)不公。

結(jié)論與評估

因果關(guān)系與損傷參與度的適用是檢驗保險行業(yè)專業(yè)性與社會責(zé)任的重要標(biāo)尺。在責(zé)任險中，需實現(xiàn)法醫(yī)學(xué)鑒定與侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定的有機(jī)融合，兼顧過錯程度與原因力大小；在人身險中，應(yīng)堅守近因原則與舉證責(zé)任分配規(guī)則，實現(xiàn)風(fēng)險的合理分擔(dān)。面對當(dāng)前存在的裁判尺度不一、理賠亂象叢生等問題，既需要通過完善法律規(guī)范與鑒定標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)制度約束，更需要保險行業(yè)回歸保障本質(zhì)，摒棄惡意拒賠的短視行為。唯有如此，才能讓保險真正成為守護(hù)民生的 “安全網(wǎng)”，在化解社會風(fēng)險、扶助困難家庭中發(fā)揮應(yīng)有的作用，實現(xiàn)法律效果、社會效果與行業(yè)發(fā)展的有機(jī)統(tǒng)一。