四川
放射治療——腫瘤治療的利器（三十一）
上期我們聊到肝臟惡性黑色素瘤伴肝門以及腹膜后淋巴結轉移的病人能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療的問題，今天我們接著聊聊肝臟門靜脈癌栓能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療。
肝臟的血液供應由門靜脈和肝動脈雙重供應（圖1），而肝細胞肝癌的腫瘤的血液供應也是由門靜脈和肝動脈雙重供血，但是需要注意，肝臟的血液供應和肝細胞肝癌腫瘤的血液供應不一樣。門靜脈供應肝臟的70%-80%的血液，而肝動脈供應肝細胞肝癌腫瘤95%的血液。當門靜脈血管有癌栓形成，就像水管里面有東西堵了一樣，肝臟因為供應血液的血管堵塞，導致肝臟功能受影響，而肝臟又是主要的代謝器官，吃不飽就沒辦法好好干工作了。所以必須想辦法把門靜脈里面的癌栓清除掉才行，而圖像引導體部伽瑪刀就是一個很好的辦法。
圖1 肝臟的血液供應（圖片來自于網絡）：門靜脈供應肝臟70%-80%的血液，肝細胞肝癌的腫瘤血液95%由肝動脈供應。
對原發性肝癌有門靜脈癌栓的患者來說，只要能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水，肝功能Child-pugh評分A級或B級，正常肝組織體積大于800ml；無嚴重感染；白細胞、血小板無明顯減少；患者意識清楚，沒有合并嚴重內科基礎疾病，預計能安全實施圖像引導體部伽瑪刀治療，我們就可以考慮利用圖像引導體部伽瑪刀有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，在處方劑量線附近從高劑量到低劑量迅速跌落，盡了最大限度保護周圍正常組織和器官這一劑量學優勢來治療門靜脈癌栓。
下面來看看實際的例子。
患者女性，48歲，診斷：原發性肝右葉巨塊型肝細胞肝癌伴門靜脈癌栓形成，Child-pugh評分8分，B級。
2025年9月1日開始針對門靜脈癌栓病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。
為了減少肝臟受照射劑量以及更好的固定患者，采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取計劃用3期CT影像數據，在安裝有治療計劃系統(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動提取皮膚和雙肺輪廓，在門靜脈癌栓顯示最清楚的CT時相上畫出肝臟，在不同時相上仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3）和十二指腸等，GTV1、GTV2、GTV3通過邏輯運算，生成ITV，在ITV基礎上適當外擴4mm形成PTV，PTV在靠近十二指腸處適當修回。
布靶點，調節每個靶點的權重，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形）（如圖2），評估治療計劃。360cGy/次，每天一次，周一到周五治療，5次后重新定位，調整治療計劃后，再行5次，總共10次。
治療5次后，復查血常規、肝功能、凝血酶原時間。治療期間，給予保護十二指腸粘膜的藥物。本例病人的治療結果尚在進一步觀察中。
圖2： 45%（藤黃）、50%（紫色）、55%（紅色）、60%（深黃色）、65%（淺黃色）等劑量曲線（注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。）
圖3布靶點，本計劃共用靶點11個，其中直徑為50mm準直器1個，直徑為30mm準直器10個（第三列），調節每個靶點的權重（第四列），使50%處方劑量線盡可能和PTV適形。
圖4 劑量體積直方圖顯示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次360cGy、5次總劑量1800cGy時，肝臟平均劑量617.15cGy，不同時相上勾畫的十二指腸最大劑量分別是1768.20cGy、1768.20cGy、1806.55cGy、1806.55cGy
圖5以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy時，每個靶點治療時間（秒）
好了，今天就聊到這里，期待下次再會。
作者：李崇國
作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院
審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員
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