最新 | 腦卒中重癥康復(fù)指南

前言

該指南將有效推動腦卒中重癥康復(fù)在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的推廣和普及，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腦卒中重癥康復(fù)提供指導(dǎo)，具有良好的臨床適用性和有效性。神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）在腦卒中后運(yùn)動功能康復(fù)、呼吸功能康復(fù)、吞咽功能康復(fù)、意識障礙康復(fù)、肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)等方面均可應(yīng)用。

腦卒中（Stroke）已成為我國成人居民致死、致殘的首要原因。諸多研究及指南建議對于腦卒中重癥患者在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下應(yīng)盡早開展早期康復(fù)治療。2024年12月，基于循證醫(yī)學(xué)原則，北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)科潘鈺主任等多位專家共同制定《腦卒中重癥康復(fù)指南》，為臨床醫(yī)生提供全面和規(guī)范化的實踐指導(dǎo)。

圖1 指南相關(guān)信息

指南從范圍、定義、術(shù)語、原則、實施通則、康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)實施條件、康復(fù)質(zhì)量控制等方面對腦卒中重癥康復(fù)的實施流程進(jìn)行規(guī)范化梳理，形成了科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的操作指南。

一

原則

1.1 盡早康復(fù)原則：患者生命體征平穩(wěn)后盡早實施康復(fù)計劃。

1.2 個性化康復(fù)原則：以患者為中心，基于評定結(jié)果和臨床風(fēng)險控制制定個體化方案。

1.3 安全可控原則：嚴(yán)格核對介入標(biāo)準(zhǔn)，全程監(jiān)管風(fēng)險，病情變化時暫停康復(fù)。

1.4 綜合干預(yù)原則：多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作開展綜合性康復(fù)治療。

二

康復(fù)實施通則

2.1 患者定期接受專業(yè)指導(dǎo)，保證合理康復(fù)時間、模式和強(qiáng)度。

2.2 依據(jù)年齡、合并癥、功能障礙和程度制定個性化目標(biāo)并合理實施康復(fù)。

2.3 關(guān)注整體健康狀況，考慮環(huán)境和個人因素影響。

2.4 根據(jù)功能障礙特點和早期患者風(fēng)險因素制定康復(fù)干預(yù)時間、頻率、模式、強(qiáng)度、總量及進(jìn)階。

2.5 康復(fù)團(tuán)隊由多專業(yè)人員組成。

三

康復(fù)實施流程

康復(fù)實施流程包括：建立個人信息檔案、簽署《康復(fù)知情同意書》、康復(fù)介入評估、康復(fù)評定、制定康復(fù)目標(biāo)和計劃、實施/調(diào)整康復(fù)方案、康復(fù)療效評定、轉(zhuǎn)介、隨訪等環(huán)節(jié)。（具體流程見圖2）

圖2 腦卒中重癥康復(fù)實施流程圖

四

康復(fù)內(nèi)容

4.1 康復(fù)介入時機(jī)：血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定24-48小時后，符合指南列出的適應(yīng)癥可開展。

4.2 康復(fù)評定

4.2.1 評定目的：為康復(fù)治療提供依據(jù)。

4.2.2 評定人員：主診醫(yī)師組織，具備專業(yè)資質(zhì)。

4.2.3 評定項目：涵蓋病史、體格檢查、實驗室、影像學(xué)、意識狀態(tài)、認(rèn)知、運(yùn)動、吞咽、ADL、精神、呼吸、二便、疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜、配合程度、譫妄、營養(yǎng)、深靜脈血栓篩查等多方面。

4.3 制定康復(fù)計劃

4.3.1 總則：考慮患者年齡、受教育程度、臨床合并癥、功能障礙狀況、家庭支持狀況、疾病前就業(yè)（或就學(xué)）狀況多種因素制定個性化計劃，主診和重癥醫(yī)師協(xié)同管理。

4.3.2 制定康復(fù)目標(biāo)：設(shè)定完整適宜的康復(fù)目標(biāo)及時間表，階段性目標(biāo)和相應(yīng)干預(yù)項目計劃時間表。

4.3.3 康復(fù)干預(yù)內(nèi)容：

4.3.3.1 運(yùn)動功能康復(fù)

a)對于早期不能主動配合的患者，推薦的運(yùn)動功能康復(fù)方案包括：良肢位的擺放、床上被動體位轉(zhuǎn)移、主/被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、床上被動坐位訓(xùn)練、不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練、電動起立床站立訓(xùn)練、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、脊神經(jīng)電刺激等）等；

b)對于早期能主動配合的患者，推薦的運(yùn)動功能康復(fù)方案包括：良肢位的擺放、主/被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、主動翻身訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、ADL 訓(xùn)練、運(yùn)動控制訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、床上踏車訓(xùn)練、床旁步行訓(xùn)練、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、脊神經(jīng)電刺激等）等。

4.3.3.2 循環(huán)功能康復(fù)

a)當(dāng)患者不能配合時（S5Q=0）：定時翻身、良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動、神經(jīng)肌肉電刺激等；

b)當(dāng)患者少量配合時（S5Q＜3）：定時翻身、良肢位的擺放、支具運(yùn)用、Fowler體位（即抬高床頭30～50°）、被動關(guān)節(jié)活動、床邊被動單車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）等；

c)當(dāng)患者中度配合時（S5Q=3）：定時翻身；良肢位置放；支具運(yùn)用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被動床椅轉(zhuǎn)移；被動/主動關(guān)節(jié)活動及肢體訓(xùn)練 3 次/天；被動/主動床邊下肢單車訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激等；

d)當(dāng)患者完全配合時（S5Q=5）：床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、被動/主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、上下肢主動及抗阻訓(xùn)練、主動床邊或坐位上下肢踏車訓(xùn)練、輔助站立/步行訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.3.3.3 呼吸功能康復(fù)

a)胸廓放松訓(xùn)練：主動/被動胸廓放松訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)體位引流、高頻胸壁振蕩等手段有效地清除氣道分；

b)氣道廓清技術(shù)：使用呼氣正壓儀、主動循環(huán)呼吸、泌物，改善呼吸功能；

c)呼吸訓(xùn)練：有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的患者可進(jìn)行各種呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，包括腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等；

d)咳嗽訓(xùn)練：聲帶閉合訓(xùn)練、手法輔助咳痰訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練等；

e)運(yùn)動訓(xùn)練：對于病情穩(wěn)定的患者應(yīng)盡早地開展運(yùn)動訓(xùn)練（主/被動運(yùn)動），包括肌力訓(xùn)練、床上踏車訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、床旁步行訓(xùn)練等；

f)日常生活能力訓(xùn)練：床上和床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐立位保持訓(xùn)練；

g)物理因子治療：呼吸肌低中頻電刺激、超聲波、磁刺激等；

h)脫機(jī)訓(xùn)練：對于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，在病情穩(wěn)定的情況下建議進(jìn)行早期脫機(jī)訓(xùn)練，建議采用自主呼吸實驗（SBT）評估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分為：T-管法、持續(xù)氣道正壓（CPAP）法、低水平壓力支持通氣（PSV）法（壓力支持水平5-8cmH2O或采用導(dǎo)管補(bǔ)償通氣），對于機(jī)械通氣超過24小時的患者，初始SBT建議采用PSV法。SBT時間建議為30～120分鐘，具體時間應(yīng)根據(jù)患者情況決定，在SBT過程應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征及呼吸形式的變化。

4.3.3.4 吞咽功能康復(fù)

a)對于意識清醒可配合或部分配合時：吞咽肌電刺激訓(xùn)練（低頻/中頻電刺激）、口咽部感覺刺激訓(xùn)練（口咽部感覺綜合刺激、冰刺激、嗅覺刺激、氣脈沖刺激）、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱直流電刺激等；

b)當(dāng)患者意識清醒能部分配合時：口顏面肌肉運(yùn)動訓(xùn)練（舌肌主/被動/抗阻訓(xùn)練、唇肌閉合力量訓(xùn)練、頰肌力量訓(xùn)練、軟腭抬升訓(xùn)練）、咽部肌肉運(yùn)動訓(xùn)練（喉抬升訓(xùn)練、門德爾松訓(xùn)練、shaker訓(xùn)練、聲帶閉合訓(xùn)練）、呼吸和咳痰訓(xùn)練（腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練）、球囊擴(kuò)張術(shù)和間歇性經(jīng)口置管管飼法（針對環(huán)咽肌功能障礙患者，宜采用主動導(dǎo)管球囊擴(kuò)張技術(shù)，針對不能經(jīng)口進(jìn)食患者宜采用間歇性經(jīng)口置管管飼法）等；

c)當(dāng)患者意識清醒能夠配合時：在上訴治療的基礎(chǔ)上宜根據(jù)進(jìn)食能力開展攝食訓(xùn)練；

d)通氣說話瓣膜：對于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，在上述治療的基礎(chǔ)上，宜使用通氣說話瓣膜促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)，減少肺炎發(fā)生。

4.3.3.5 意識障礙康復(fù)

a)建議針對意識障患者的原因分別予降顱壓、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對癥治療，以維持患者生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時防治聯(lián)合性損傷和并發(fā)癥；

b)藥物治療：建議根據(jù)患者具體情況進(jìn)行合理的藥物治療以改善意識障礙，主要包括：促醒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)藥物；

c)促醒治療：建議根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行促醒治療，主要包括：聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺刺激、觸覺刺激、味覺和口腔覺刺激、運(yùn)動刺激、高壓氧治療等；

d)神經(jīng)調(diào)控治療：建議根據(jù)患者的具體情況選擇合理的非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)改善患者意識障礙，主要包括：周圍神經(jīng)電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激；針對意識障礙較嚴(yán)重的患者，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師（神經(jīng)病學(xué)方向）指導(dǎo)下，可采用侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（深腦刺激、脊髓電刺激、皮質(zhì)電刺激等）。

4.3.3.6 膀胱功能康復(fù)

a)留置尿管：對于卒中重癥膀胱功能障礙者推薦早期留置尿管，預(yù)防膀胱過度儲尿，保持引流通路的密閉性，避免細(xì)菌逆行感染；

b)間歇性導(dǎo)尿術(shù)：推薦采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率為4次-6次/天，單次導(dǎo)尿容量小于400ml；

c)行為訓(xùn)練：推薦采用行為技巧習(xí)慣訓(xùn)練演示排尿、排尿意識訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門牽張和盆底肌訓(xùn)練；

d)盆底生物反饋：配合盆底肌訓(xùn)練，推薦使用肌電生物反饋指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌。

4.3.3.7 直腸功能康復(fù)

a)直腸干預(yù)：推薦使用栓劑和灌腸劑用于促進(jìn)腸排空；

b)生物反饋：推薦使用膈肌訓(xùn)練、模擬排便訓(xùn)練、壓力引導(dǎo)式盆底訓(xùn)練等；

c)神經(jīng)電刺激等推薦使用骶神經(jīng)電刺激和直腸電刺激等。

4.3.3.8 肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)

a)肌痙攣：針對肌痙攣的預(yù)防和治療，推薦采用的康復(fù)干預(yù)手段包括：癱瘓肢體良肢位的擺放、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、體外沖擊波等；

b)肌腱攣縮和關(guān)節(jié)僵直：推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：定期的關(guān)節(jié)主/動活動訓(xùn)練、蠟療、磁熱療法、超聲波、低頻電療等；

c)ICU獲得性衰弱：針對重癥獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness， ICU-AW），推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：呼吸功能康復(fù)、肌力及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、床邊主/被動踏車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.3.3.9 皮膚管理

腦卒中重癥患者宜加強(qiáng)皮膚管理，針對壓力性皮膚損傷宜考慮：通風(fēng)保持干燥、覆蓋脂質(zhì)性保護(hù)膜隔離皮膚、皮膚清潔、使用紙尿褲，健康教育。

4.3.3.10 疼痛、躁動管理

腦卒中重癥患者疼痛躁動的管理宜遵循臨床藥物治療為主，康復(fù)治療為輔的原則，推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：運(yùn)動療法、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、音樂療法等。

4.3.3.11 深靜脈血栓管理

腦卒中重癥患者深靜脈血栓管理宜遵循預(yù)防為主的原則，鼓勵早期下床并開展康復(fù)訓(xùn)練。對于深靜脈血栓的預(yù)防宜采用：下肢主/被動運(yùn)動訓(xùn)練、彈力加壓襪、間歇加壓襪、間歇氣動壓力治療等；對于深靜脈血栓高風(fēng)險患者，可考慮給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素(使用7-10天后進(jìn)行血小板計數(shù)檢查)；對于已存在深靜脈血栓的患者,建議進(jìn)行藥物抗凝治療(需進(jìn)行凝血功能監(jiān)測)、局部溶栓、下肢運(yùn)動訓(xùn)練(待斑塊穩(wěn)定后進(jìn)行)等；對于已存在深靜脈血栓同時有抗凝禁忌的患者可考慮放置臨時或永久下肢靜脈濾器。

4.3.3.12 肩關(guān)節(jié)半脫位的管理

腦卒中重癥患者肩關(guān)節(jié)半脫位的管理宜遵循預(yù)防為主的原則，避免用力牽拉患者肩部，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)性肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位；對于嚴(yán)重?zé)o力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險的腦卒中重癥患者，宜使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動療法預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生；對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者宜使用牢固的支撐裝置防治惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

4.3.3.13 營養(yǎng)支持管理

腦卒中重癥患者宜遵循以下原則：a)能量需求喂養(yǎng)；b)優(yōu)先供給腸內(nèi)營養(yǎng)；c)宜早期給予；d)肌萎縮宜供給標(biāo)準(zhǔn)能量營養(yǎng)；e)監(jiān)測和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素。

4.3.3.14 康復(fù)干預(yù)頻次

對于病情穩(wěn)定的腦卒中重癥患者，宜給予每天不少于45分鐘的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，每周5天，并根據(jù)腦卒中重癥患者的實際狀況，及時調(diào)整康復(fù)時間和頻次。

4.3.3.15 康復(fù)教育

主診醫(yī)師宜統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與患者及家屬的溝通工作，并對患者和家屬開展康復(fù)教育，以提高康復(fù)治療的依從性，改變患者行為，緩解患者和家屬的負(fù)面情緒。腦卒中重癥康復(fù)教育宜遵循下列內(nèi)容：a)危險因素的識別和改善；b)監(jiān)測設(shè)備、氧氣和其他呼吸設(shè)備使用的警示指標(biāo)認(rèn)識；c)體位管理；d)醫(yī)療廢棄物處置和手衛(wèi)生管理；e)人工氣道的保護(hù)；f)藥物使用計劃執(zhí)行；g)進(jìn)食計劃；h)排痰；i)營養(yǎng)。

五

康復(fù)實施條件

5.1 基本條件：具備相應(yīng)管理及專業(yè)人員，二級及以上綜合或?qū)？漆t(yī)院。

5.2 環(huán)境和設(shè)施條件

5.2.1 治療分區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)，符合GB 15982中Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求。

5.2.2 配備康復(fù)設(shè)備（如臥位康復(fù)腳踏車、臥位康復(fù)手搖車、電動起立床、低頻神經(jīng)肌肉電刺激儀、有條件的機(jī)構(gòu)可配備院內(nèi)軟件管理系統(tǒng)、遙測心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)顱直流電刺激儀、經(jīng)顱磁刺激儀、上下肢康復(fù)機(jī)器人、心理認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)等，康復(fù)設(shè)備宜符合GB 24436的要求）、監(jiān)護(hù)設(shè)備（如呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧監(jiān)護(hù)儀、脈搏氧飽和度計、中心靜脈壓監(jiān)測儀、動脈血氣分析儀、體溫計、床旁血糖儀、尿量計等）、急救設(shè)備（如心臟除顫儀、常規(guī)急救藥品的急救車、供氧設(shè)備、心電圖機(jī)等）。

5.2.3 人員條件

a)康復(fù)管理人員協(xié)調(diào)統(tǒng)籌；

b)康復(fù)治療團(tuán)隊包括多專業(yè)人員；

c)團(tuán)隊成員具備專業(yè)學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷；

d)制定專業(yè)員培訓(xùn)計劃并實施，完善從業(yè)人員的專業(yè)知識和技能，保證其具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。

六

康復(fù)質(zhì)量控制

6.1 康復(fù)質(zhì)量控制體系：機(jī)構(gòu)建立，確保康復(fù)效果和質(zhì)量。

6.2 康復(fù)質(zhì)量評估體系：對機(jī)構(gòu)硬件、教學(xué)、人員水平評估。

6.3 服務(wù)反饋機(jī)制：收集意見，參考多項指標(biāo)評估康復(fù)質(zhì)量。

6.4 應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)對康復(fù)治療中的突發(fā)事件、并發(fā)癥和不良事件。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘鈺,謝欲曉,張皓,等.腦卒中重癥康復(fù)指南[J].康復(fù)學(xué)報,2025.

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