一文了解：癌癥之王~胰腺癌

無論是胰腺癌、胃癌、還是肝癌，個體差異都不同，實際上消化道的晚期癌癥沒有誰更惡毒一說。

請不要放棄，勇敢面對今后的生活，做一個冷靜又聰明的患者。

開卷必有益，希望愛學習的胰腺癌患者和家屬花點時間把它讀完，并能有所收獲。

目錄

01.胰腺癌是什么疾病

02. 胰腺癌的確診需要做哪些檢查

03. 胰腺癌的病理分期

04. 胰腺癌的治療方法

05. 胰腺癌的手術治療

06. 胰腺癌的藥物治療

07. 藥物治療副作用及出現時間

08. 胰腺癌的放射線治療

09. 疼痛、黃疸、營養不良的改善方法

10. 胰腺癌的復發與轉移

01.

胰腺癌是什么疾病

胰腺癌發生于在消化食物和調節血糖方面發揮重要作用的胰臟上。大多數胰腺癌的發病部位在胰管上，胰管負責將胰腺分泌的消化液輸送出去。胰腺癌中約有2~3%屬于神經內分泌腫瘤。

胰腺位于肚臍下，胃的后面，成鴨梨狀，長15-18cm，寬3-5cm，厚2-3cm（如圖1）。胰腺有2個主要功能，一是分泌含消化酶的胰液，用以幫助分解碳水化合物、脂肪和蛋白質（外分泌）；二是制造調節血糖的胰島素和胰高血糖素等激素（內分泌）。

日本每年約3萬人罹患胰腺癌，且呈患者人數每年遞增的趨勢。其中，胰腺癌多發于50~70歲人群，無性別差異，但男性患者略多于女性。

● 導管細胞癌（起源于胰腺導管上皮）

導管細胞癌約占胰腺癌的90%，癌發生于像葉子的莖一樣貫穿于整個胰腺內部的胰管上皮（胰管細胞）。胰臟的腺泡細胞分泌的胰液通過胰管后與膽管合流，最后流入十二指腸。成年人的胰管直徑約1mm，一旦發生腫瘤胰管就開始擴張。　

胰臟分為胰頭、胰體和胰尾三部分，右側胰頭略寬靠近十二指腸，左側胰尾略細，中間部分為胰體。胰腺癌的3/4發生與胰頭。在胰頭， 膽管將協助分解脂肪的膽汁經肝臟輸送到十二指腸。胰管內發生的腫瘤擴散后膽管會變狹窄，眼球皮膚變黃，即所謂的“黃疸”。

胰臟位于在肝臟、十二指腸、胃的深處，腫瘤不易被發現，而且患癌后容易轉移到周圍淋巴結、血管和臟器。早期胰管癌無癥狀，多數病患在發生食欲不振、腹瀉、腹痛、胃周圍疼痛、背痛、黃疸、糖尿并惡化等癥狀后才進行診斷，發現時已經是晚期。

● 神經內分泌腫瘤（起源于非胰腺導管上皮）

分泌調節血糖胰島素的細胞聚集成塊，形成胰島，胰島呈點狀分布在胰臟中。胰腺癌中的神經內分泌瘤就發生于此處，約占胰腺癌發病總數的2~3%，從幼兒到老人無年齡差別。神經內分泌瘤有低惡性度的和進展速度快的高惡性度兩大類。低惡性度的神經內分泌瘤比胰管癌進展速度慢，容易治療。

神經內分泌瘤有時會出現激素過剩的狀況，過剩制造胰島素的胰島素瘤會造成患者低血糖，意識不清。胃酸分泌過剩的神經內分泌瘤叫做胃泌素瘤。有癥狀后確診的神經內分泌瘤不一定就是晚期，早期神經內分泌瘤也有自覺癥狀。

02.

胰腺癌的確診需要做哪些檢查

胰腺癌可以通過腹部超聲、CT、MRI、MRCP等影像檢查診斷，但最終確診須通過ERCP、腹部超聲波、CT下采集胰液細胞或組織切片進行病理診斷。

懷疑胰腺癌時，首先進行血液和腹部超聲波檢查（圖2），血液檢查淀粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶等胰酶和CA199、CEA、DUPAN-2、Span-1等腫瘤標志物的數據是否上升。腹部超聲波是終端發射超聲波，器械獲取反射波后在計算機上成像的影像檢查，如果超聲波檢查發現異常，須進一步進行CT或MRI或MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查，以確定有無病變和擴散情況。根據檢查需要，還有經口達十二指腸的內窺鏡超聲EUS、內窺鏡逆行膽胰管造影ERCP、PET檢查等。ERCP是用內窺鏡注射造影劑行X光拍攝的檢查。PET檢查需要注射一種葡萄糖類似物，以確定癌細胞的有無和位置。

胰腺癌的最終確診須在ERCP、EUS、腹部超聲、CT等影像檢查下，采取病變組織活檢后病理診斷。難以判斷是否可手術切除時，除了上述檢查外，需要在腹部開4~5個孔，行腹腔鏡手術切除部分病變組織進行病理診斷。

03.

胰腺癌的病理分期

分期表示腫瘤的進展程度，同時也是制定治療方針的重要指標。胰腺癌的分期根據腫瘤的大小、擴散程度、淋巴結和血管及其他臟器轉移有無轉移，可以分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期的6個階段，數字越大約接近晚期（如圖3）。

0期指癌細胞局限于上皮內，非浸潤性，也稱“上皮內癌”。Ⅰ期以后癌細胞會向上皮外浸潤擴散。Ⅳa、Ⅳb期指癌細胞浸潤轉移至其他臟器、周圍淋巴結、鄰近的血管等。

0期的胰腺癌非常罕見，最近影像診斷的進步和新的研究成果正在改變這種狀態。日本胰腺癌學會公布的《胰腺癌登記報告2007》顯示，0~Ⅲ期的胰腺癌只占20%，超過一半的患者是在已經發生了淋巴結和臟器轉移后才被確診的。但是，隨著治療技術的進步，中晚期胰腺癌的治療成績正在逐年提高。

04.

胰腺癌的治療方法

胰腺癌的治療方法有手術、藥物治療（化療）、化學放療、免疫治療等方法。選擇什么樣的治療，要根據腫瘤的分期、擴散程度、患者本人的愿望、全身狀態和年齡等因素來決定。

如果腫瘤沒有擴散到胰腺外，首選手術治療。如果手術能切除干凈，治愈的可能性就大。是否可以行手術治療，同樣也需要考慮腫瘤的分期、有無淋巴結或臟器轉移、患者本人的愿望和身體狀況和年齡等方面。

0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期的胰腺癌，如果可手術切除，切除后身體中仍然可能殘留微小的癌細胞，可以用化療盡量清除它們，這是胰腺癌最基本的標準治療方法。胰腺癌容易向周圍淋巴結和臟器發生轉移，即使病灶很小，手術后的化療也是必不可少的（如圖4）。

標準治療是根據國內外的臨床試驗，由各國專家探討并認可的現階段最有效的治療方式。同時，主要國家都有各自的胰腺癌治療指南。

對于Ⅳa期不可切除的，病灶局限于胰腺周圍的晚期胰腺癌，可采用化療。對于已發生遠處臟器和淋巴結轉移的患者，多數采取藥物治療（化療），只要患者不耐藥，可以持續治療。但是根據臨床證據，這些治療方式效果都差不多，因此選擇化療的患者比較多。但是，免疫治療或者放化療結合免疫治療，確實使少部分患者受益（治療患者數相對少）。

胰管癌和神經內分泌瘤使用不同的藥物種類，選擇藥物時結合影像數據也十分重要。有部分醫院對已經發生周圍血管和淋巴結轉移的Ⅳa期胰腺癌患者，在術前進行新輔助化療，在抗癌劑的作用下縮小病灶，然后再進行手術切除，可能會降低復發率。

胰腺癌在診斷時、治療過程中，或者治療后，患者都可能出現黃疸、腹痛、營養不良等癥狀。控制和改善這些不良癥狀，對保證患者的生活質量、可持續治療都具有很大的意義（后文詳述）。

05.

胰腺癌的手術治療

目前認為手術是治療胰腺癌的最佳方法，手術方式包括胰頭十二指腸切除術、胰體胰尾切除術、胰腺全切除術，根據病灶的大小、位置和擴散程度決定切除范圍。

胰腺癌沒有發生周圍血管、淋巴結轉移、腹膜播種（癌細胞散落在腹膜，多處出現轉移病灶），且有體力承受手術創傷的，才可以接受切除手術治療。手術時要切除病灶、部分或全部胰腺、以及部分周圍臟器，手術的目的是根治。

胰腺癌手術有3種：胰頭十二指腸切除術（圖5）、胰體尾部切除術（圖6）、胰腺全切除術。選擇哪種術式，要結合病灶的位置。隨著診斷方法的進步，醫療發達國家很少出現開腹后，因為腫瘤擴散而不可切除，又把腹腔縫合的現象了。

● 胰頭癌

病灶在胰頭的，手術須切除胰頭、周圍淋巴結、十二指腸、膽囊、膽管。因為胰頭連接著十二指腸和膽管，這一區域的臟器作為整體都要切除。有時病灶位置特殊、擴散程度大的，還要切除一部分胃。胰頭十二指腸切除術，在切除以上部位后，還要再建小腸、殘留膽管、胰臟、胃的通道，以供食物、膽汁、胰液的通過。在日本，這樣的大手術需要非常精細，一次手術約花6~8小時。

另外，胰腺背后有與肝臟鏈接并輸送養料的門脈（大血管），如果癌組織浸潤門脈，還需切除部分門脈，并再建門脈。

● 胰體、胰尾癌

病灶在胰體、胰尾部的，只留下胰頭，切除胰體、胰尾和周圍淋巴結。一般情況下，脾臟也一起摘除。根據癌組織的位置和大小，有時只切除胰尾和周圍淋巴結。切除胰體、胰尾切除術沒有切除胰頭十二指腸切除術復雜，不需要再建手術，4~5個小時就能完成。

● 胰腺全切除

癌細胞擴散到整個胰腺的，需要切除整個胰腺、十二指腸、膽管和膽囊。全切除術適用于全切除后有望完全治愈的患者。切除胰腺、十二指腸、部分膽管的患者需進行重建手術，重建小腸、殘留膽管和胃的通道。

※ 手術的并發癥

胰腺癌手術后最主要的并發癥是“胰瘺”和“膽汁瘺”。胰瘺是手術縫合處向腹腔漏出胰液的現象。膽汁瘺是再建消化管漏膽汁的現象。發生胰瘺和膽汁瘺的，患者會出現發燒，腹痛等癥狀。多數情況下，短暫斷食可以自愈，如果引起腹腔內出血就比較麻煩了。

胰腺癌手術需要高超的技術，建議患者選擇手術經驗豐富的醫療機構，盡可能降低術后并發癥的風險。希望在日本接受治療的患者，請聯系日本就醫網，協助選擇日本肝膽胰外科學會公布的可信賴的醫療機構。

※ 術后胰酶補充和糖尿病對策

胰頭十二指腸切除后會嚴重影響胃的運動，餐后容易胃痛，食欲減少。術后脂肪吸收率也隨之下降，容易腹瀉。胰頭十二指腸切除、胰全切除及部分胰尾切除（有食欲不振的）的患者，術后補充胰脂肪酶非常重要。建議患者不要一次過多進食，少食多餐。胰臟有調節血糖的作用，摘除胰臟和糖尿病惡化時都需要注射胰島素。

06.

胰腺癌的藥物治療

胰腺癌發生其他臟器轉移而不能手術和復發時需要藥物治療。即使沒有轉移，術后輔助化療也是標準治療。

● 不可手術患者的一線治療藥物

當手術很難將癌組織完全取出時，藥物療法基本有以下5種：點滴注射吉西他濱單藥治療；吉西他濱與厄洛替尼聯合治療；口服S-1(替吉奧)單藥治療；FOLFIRINOX化療方案(奧沙利鉑+伊利替康+5-FU+亞葉酸鈣)；吉西他濱與白蛋白紫杉醇聯合治療，也有①+③聯合治療的。

根據至今為止的臨床試驗結果，可以看出①~⑤的有效率和安全性有所不同。選擇何種療法，卻決于患者的意愿，生活狀態，身體狀態，和年齡等因素。治療方法各有優缺點。患者在選擇時請仔細聽取醫生對副作用的說明，聽取醫生的意見，理解治療方法后慎重選擇。

吉西他濱單藥療法

每周1次，吉西他濱1000mg/㎡，30分鐘靜脈點滴，止吐劑等30分鐘靜脈點滴，1次治療共計1小時。連續用藥3周休息1周為一個療程。也就是說治療頻率為第1天、第8天、第15天注射，第22天休息，如此反復。

吉西他濱與厄洛替尼聯合療法

每日早飯前1小時口服吉西他濱和厄洛替尼（100mg）。此療法比吉西他濱單藥療法更容易出現副作用，只適用于有正常體力和食欲的患者。

S-1單藥療法

口服1日2次，連續服用4周，停藥2周，共6周為1個療程。S-1的用量根據身高體重估算體表面積后制定用量，1次服用40~60mg。S-1單藥療法的優點是不用長期點滴注射，但是容易出現腹瀉等消化系統癥狀，本身有消化系統癥狀的，本身容易忘記吃藥的，本身有腎功能不全的患者不適合該療法。

FOLFIRINOX化療方案

奧沙利鉑(85mg/㎡)、伊利替康(180mg/㎡)、左亞葉酸鈣(200mg/㎡)點滴4小時后，迅速注射5-FU(400mg/㎡)，5-FU(2400mg/㎡)經46小時持續靜脈注射，停藥12天，每2周為一個療程。持續靜脈注射在鎖骨埋入中心靜脈導管，鏈接可攜帶式精密注射泵持續給藥，不影響日常生活。FOLFIRINOX與吉西他濱單藥療法相比，可期待更好的療效，但是副作用也更強，只有正常食欲和體力，全身狀態良好的患者才能接受。

吉西他濱聯合白蛋白紫杉醇

吉西他濱1000mg/㎡，白蛋白紫杉醇125mg/㎡，每周注射1次，連續注射3周休1周。

● 二線治療藥物

當一線治療藥物不起效果后，應考慮更換藥物。比如針對使用過吉西他濱的患者，更換為上述③④的方案，二線治療用藥選擇一線治療時未使用過的藥物。對于不可手術切除的胰腺癌患者，應根據藥物的療效和副作用，持續使用藥物治療。

● 術后藥物治療

術后化療的目的是盡可能清除手術未清除的微小癌細胞，降低術后復發轉移風險。胰腺癌的治療，術后必須行輔助化療。標注化療是術后口服S-1(替吉奧)，1日口服2次，連續4周，停藥2周為一個療程，治療須持續4個療程。對于易腹瀉或不可使用S-1的患者，用吉西他濱單藥代替。

● 神經內分泌瘤的藥物療法

腫瘤已經擴散不可手術的神經內分泌瘤（低惡性度），藥物治療的第一選擇是舒尼替尼或者依維莫司。另外，2014年日本開發了新的抗癌劑“Streptozocin”。舒尼替尼和依維莫司是一日一次的口服藥物；Streptozocin須點滴注射，一日一次連續點滴5日停藥37日為一個療程，或者每周點滴1次。當患者過多分泌胰島素等酶時，須同時注射奧曲肽。

07.

胰腺癌藥物治療副作用及出現時間

關于化療的副作用，從開始點滴抗癌劑到點滴后24小時內易出現惡心、過敏反應和血管疼痛；點滴后3~14天易出現骨髓抑制、口腔炎癥、腹瀉、乏力等癥狀。脫發、間質性肺炎、淚眼等副作用多出現在1個月之后。

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圖7總結了藥物療法的副作用類型，癥狀的強弱和出現時間。隨著藥物開發，現在對化療藥物的副作用已經能控制，不至于產生嚴重的后果，請不要因為恐懼而中斷化療。

在藥物療法中，前文描述的須特別注意副作用的出現，它們可能造成患者骨髓抑制，造成血液中起清除細菌、病毒的白細胞、中性粒細胞減少，血小板減少等。發生骨髓抑制時，多數無自覺癥狀，通常用藥后3日至1周可能發生此副作用。須注意食欲不振、腹瀉和消化道出血。可能造成神經損傷，引起手腳觸覺麻木，此時須降低藥量或停藥。～引起脫發不常見，用藥后2~3周多有脫發現象。多數在停藥后1~2個月毛發可再生。

神經內分泌瘤使用舒尼替尼后，多有手足浮腫，皮膚干燥等手足綜合征發生，還可能產生高血壓、腹瀉和骨髓抑制；使用依維莫司須注意間質性肺炎、皮疹、手指損傷等；Streptozocin須注意腎臟損傷和糖代謝異常。副作用分為可承受和不可承受必須去醫院救治兩大類，在用藥前請務必確認藥物的副作用和相應處治方法。

出現這些情況時，請立即就醫！

• 發熱38度以上伴隨疼痛或出血
  
• 強烈胸痛、悸動、氣短、持續控咳
  
• 持續嘔吐、腹瀉、無法飲水
  
• 手腳感覺麻木嚴重、疼痛

08.

胰腺癌的放射線治療（放化療結合）

化學放射線療法是化療和放療相結合的治療方法。當胰腺癌無手術機會，腫瘤只局限于胰腺和其周邊淋巴結時，化學放射線療法是一個選擇。

腫瘤局限于胰腺和周圍淋巴結范圍內，沒有手術條件時，可選擇化療或化學放射線治療。臨床上，放化療結合比單獨放療的療效好，但是放化療結合與單獨化療比較，其安全性和療效是否更優越，還沒有結論。治療胰腺癌的放化療使用的化療藥物包括S-1、5-FU等氟尿嘧啶類抗癌劑和吉西他濱。放療需照射病灶和其周圍范圍，使癌細胞死亡。照射時不會感到疼痛和灼燒。放化療結合治療時多數不用住院治療。

放療聯合S-1化療時，每日照射1.8Gy（放射線量單位），共照射28次；或者每日照射2Gy，共照射25次；合計放射線劑量50Gy。放療期間服用S-1每日2次，每次40mg。放療聯合吉西他濱化療的，每日放療1.8或2Gy，合計線量45~54Gy，每周注射一次吉西他濱（250~600mg/㎡）；或者每次照射2.4Gy，共照射36次，每周注射1次高濃度吉西他濱（1000mg/㎡），連續6周。

長時間小劑量使用放射線照射，可以最大程度減輕放射線對正常細胞的損傷，并能更完全的切割癌細胞。放療的副作用包括胃、小腸出血，惡心、腹瀉、乏力、食欲不振。當副作用嚴重時，不得不中止化療。

胰腺癌少有骨轉移，但是發生骨轉移的，對病灶進行局部放療可以減輕疼痛和骨折的風險。

09.

疼痛、黃疸、營養不良的改善方法

出現黃疸時用膽汁引流或導管留置術可以順利引流膽汁。癌組織栓塞十二指腸也可以使用導管，改善食物通過障礙。

治療因癌變引起的疼痛、黃疸、食欲不振非常必要。胰腺癌患者在被診斷時有不少人已經出現疼痛癥狀，無論手術前還是藥物治療過程中，當患者出現疼痛時使用解熱鎮痛、阿片類麻醉藥品很平常。針對腹部的嚴重疼痛，醫用麻醉劑有時也是有效的。有些人對麻醉劑抵觸，而事實上臨床已經驗證：醫用麻醉劑不引起中毒，無論從治療和患者精神方面考慮，出現疼痛后盡早使用麻醉劑的，能收獲更好的治療效果。

腫瘤阻塞膽管，膽汁淤積后引起眼球、皮膚發黃，產生所謂“黃疸”時，需接受減黃治療。減黃治療包括手術和藥物等治療，治療的重要性僅次于腫瘤治療，同時可以改善患者的生存質量。

目前膽管引流有兩種方法，一是內窺鏡經口插入至十二指腸行膽管引流（ENBD、ERBD）；

二是經皮向肝臟插入細針擴張膽管（經皮經肝膽管引流PTBD）。不手術處理黃疸的，多數采用內窺鏡放置導管的辦法解決引流問題。胰腺癌造成十二指腸胃阻塞不能進食的，用內窺鏡將金屬導管插入胃或十二指腸，將狹窄部位擴大（十二指腸導管留置術）。

有時，行胰臟手術時預測到將來十二指腸可能閉塞的，需將胃與小腸（空腸）直接連接，即搭橋手術。胰臟不能發揮機能后，會造成食欲不振和高血糖，此時有必要人工補充胰酶和胰島素。

10.

胰腺癌的復發與轉移

治療過程中又出現新發現的癌組織的叫復發，在周圍淋巴結或臟器出現癌組織的稱為轉移。手術只能清除肉眼可視的癌組織，不可視的癌細胞在胰臟位置或者其他臟器再次出現的狀態即為復發。轉移是指癌細胞經淋巴液或血液循環流至其他臟器并增殖的狀態。

胰臟周圍包圍著主要消化器，大血管和淋巴結，容易復發轉移。常見轉移肝臟、腹膜、肺、淋巴結、骨等。復發轉移后的胰腺癌，主要治療手段是藥物。胰管癌的術后標準化療是S-1，發生復發轉移時S-1很難起效了，需更換為上文減少的其他化療方案。術后輔助化療結束后進入長期隨訪觀察階段，此時仍需根據患者的體力、病狀、本人意愿等繼續使用其他化療方案。

神經內分泌瘤復發轉移時，藥物選擇仍是舒尼替尼、依維莫司、Streptozocin。根據療效和副作用有時使用吉西他濱、S-1。

出現疼痛、黃疸、十二指腸閉塞時選擇上節介紹的處治方法。情緒不好，不安、疼痛、不舒服時沒必要獨自承擔，請尋求醫務人員和家屬的幫助。即使復發轉移，也請堅持自己的生活，選擇自己認可的治療方式。