心臟外科S3指南：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與救治要點(diǎn)

今天給大家介紹德國S3級(jí)心臟外科患者重癥監(jiān)護(hù)指南，先介紹2010版本，再介紹更新后的2018版本，指南非常經(jīng)典、權(quán)威、沿用至今，目前暫無更新版本。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（特別是在德國和歐洲的醫(yī)學(xué)體系中），“S3級(jí)”是指臨床指南中質(zhì)量等級(jí)最高、制定過程最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募?jí)別。當(dāng)你看到S3級(jí)指南時(shí)，它意味著：這份建議不是某一個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)談，而是人類目前在這個(gè)領(lǐng)域所能達(dá)到的最科學(xué)、最權(quán)威、經(jīng)過多方論證的集體智慧總結(jié)。它是可以直接指導(dǎo)醫(yī)生“在什么情況下該做什么”的黃金法則。

心臟外科患者重癥監(jiān)護(hù)S3級(jí)指南：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與心血管系統(tǒng)

摘要

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、充足的容量治療以及正性肌力藥物和血管升壓藥的使用是心臟外科患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)原則。本S3級(jí)指南的目標(biāo)是評(píng)估基于循證醫(yī)學(xué)的建議，并為監(jiān)測(cè)和治療定義目標(biāo)。結(jié)合臨床情況評(píng)估不同的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有助于制定治療方案并確定評(píng)估治療效果的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

迄今為止，僅在心臟外科術(shù)后治療的部分領(lǐng)域存在指南（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的使用）。德國胸心血管外科學(xué)會(huì)（DGTHG）和德國麻醉與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（DGAI）通過制定S3共識(shí)治療指南，致力于確保和提高心臟外科術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量。

本指南旨在評(píng)估現(xiàn)有監(jiān)測(cè)方法的適應(yīng)癥、程序、預(yù)測(cè)價(jià)值、局限性、禁忌癥及風(fēng)險(xiǎn)。此外，還將闡述容量替代、正性肌力支持、血管活性藥物、血管擴(kuò)張藥、正性肌力血管擴(kuò)張藥（Inodilators）、鈣增敏劑及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的差異化治療。

本指南遵循德國科學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)（AWMF）的指南制定建議，關(guān)鍵信息經(jīng)兩次共識(shí)會(huì)議審定。

關(guān)鍵詞： 重癥醫(yī)學(xué)、心臟外科、監(jiān)測(cè)、容量治療、正性肌力與血管活性藥物

引言

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、充足的容量治療以及正性肌力藥物和血管升壓藥的使用是心臟外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的核心。治療算法的支柱是適當(dāng)測(cè)量和記錄血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。在實(shí)施高級(jí)治療方案前，必須結(jié)合患者的整體臨床表現(xiàn)評(píng)估測(cè)量值。

方法

制定過程

本指南遵循AWMF和醫(yī)學(xué)質(zhì)量中心（?ZQ）的循證醫(yī)學(xué)要求。由核心專家組通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)搜索和證據(jù)評(píng)估制定，包括以下步驟：

• 定義主要課題的搜索標(biāo)準(zhǔn)。

• 系統(tǒng)回顧科學(xué)文獻(xiàn)、現(xiàn)有指南及專家意見。

• 使用證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估文獻(xiàn)。

• 討論草案和核心陳述，并整合內(nèi)部證據(jù)（專家經(jīng)驗(yàn)）。

文獻(xiàn)搜索

在Cochrane、PubMed/Medline和Embase數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行自動(dòng)搜索。

1990年至2005年：檢索到9064篇文章，最終選定363篇用于指南制定。

2005年至2009年（更新）：檢索到3494篇文章，選定254篇。

證據(jù)等級(jí)依據(jù)2009年牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)。

推薦等級(jí)（GoR）說明：

A級(jí)：強(qiáng)推薦，“應(yīng)當(dāng)”（Should）

B級(jí)：推薦，“推薦/建議”（Might）

0級(jí)：開放性推薦，“可以”（Can）

基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)

ICU中的危重患者需要充足的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。心臟外科術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：

• 心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度。

• 有創(chuàng)血壓測(cè)量、中心靜脈壓（CVP）。

• 液體平衡（傷口引流、出入量）、體溫。

• 動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)夥治觯ú蓸宇l率由臨床方案決定）。

高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

• 超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在冠狀動(dòng)脈和瓣膜手術(shù)中非常有效。與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)相比，TEE可提供額外信息（增加13-45%），并在10-52%的病例中影響治療方案（如容量和兒茶酚胺治療或手術(shù)決策）。TEE的優(yōu)勢(shì)在于安裝相對(duì)較快，但缺點(diǎn)是不能提供持續(xù)監(jiān)測(cè)，且依賴操作者的培訓(xùn)和設(shè)備。安全性方面，嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為1.2%。

• 經(jīng)肺熱稀釋法與校準(zhǔn)脈搏輪廓分析

這是肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下測(cè)量心輸出量的有效替代方案。建議每4-8小時(shí)重新校準(zhǔn)一次，在血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)（如脫離體外循環(huán)）時(shí)需增加頻率。但在嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或外周血管疾病患者中，脈搏輪廓分析不準(zhǔn)確。

• 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (PAC)

PAC的使用僅在復(fù)雜心臟手術(shù)、嚴(yán)重低心排綜合征、肺動(dòng)脈高壓或需區(qū)分左右心室功能不全的高風(fēng)險(xiǎn)患者中是合理的。對(duì)于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，PAC并非必需。PAC的獨(dú)特價(jià)值在于測(cè)量混合靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估全身氧供需平衡。

• 心血管治療目標(biāo)

治療目標(biāo)是確保足夠的組織灌注并使氧代謝正常化。專家委員會(huì)推薦的術(shù)后心血管治療目標(biāo)值（證據(jù)等級(jí)0）：

ScvO2 >70% 或 SvO2 >65%

平均動(dòng)脈壓 (MAP) >65 mmHg

心臟指數(shù) (CI) >2.0 l/min/m2

CVP 8–12 mmHg (取決于呼吸機(jī)模式)

LV-EDAI（左室舒張末期面積指數(shù)） 6–9 cm2/m2

ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)） 850–1000 ml/m2

GEDVI（全心舒張末期容積指數(shù)） 640–800 ml/m2

PAOP（肺動(dòng)脈楔壓） 12–15 mmHg

尿量 >0.5 ml/kgBW/h

乳酸 <3 mmol/l

• 容量管理

在心臟外科術(shù)后早期，患者常出現(xiàn)相對(duì)或絕對(duì)容量不足。容量替代應(yīng)有預(yù)設(shè)目標(biāo)。

基于現(xiàn)有證據(jù)，優(yōu)先選擇平衡型人工膠體和晶體液。

中分子量羥乙基淀粉（HES）是首選的人工膠體。

人血白蛋白不再作為首選（僅50%的ICU仍在使用）。

聚明膠肽因鉀和鈣含量高應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

• 術(shù)后心血管功能障礙

指標(biāo)：

ScvO2 <60%（SaO2為98%時(shí)）。

MAP <60 mmHg。

尿量 <0.5 ml/h（持續(xù)1小時(shí)以上）。

血漿乳酸 >2.0 mmol/l。

外周血管收縮（毛細(xì)血管充盈延遲、四肢冰冷）。

治療首要任務(wù)是優(yōu)化心率和心律。常見心律失常包括房顫、竇性心動(dòng)過速或過緩、室性早搏等。

左心衰竭：

在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)惡化（低心排綜合征，LCOS）的情況下：

分級(jí)方法：首選多巴酚丁胺（中效），腎上腺素（強(qiáng)效）。

降低負(fù)荷：使用硝酸甘油降低前負(fù)荷，使用硝普鈉降低前后負(fù)荷。

4種臨床情境處理：

低容量（心動(dòng)過速，充盈不足）：首選容量優(yōu)化。

輕度容量不足：進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)（如被動(dòng)抬腿試驗(yàn), PLR）。

容量充足但功能不全：使用多巴酚丁胺或PDE III抑制劑。如果伴有全身性低血壓，加用去甲腎上腺素。

容量過負(fù)荷：首選脫水利尿 / 促進(jìn)液體負(fù)平衡（利尿/超濾/透析），并提供藥物干預(yù)。

右心衰竭：

發(fā)生率為0.04-1%。診斷首選超聲心動(dòng)圖。

前負(fù)荷：通過CVP測(cè)量。CVP <10 mmHg時(shí)建議擴(kuò)容；CVP在10-15 mmHg之間擴(kuò)容需謹(jǐn)慎。

后負(fù)荷：目前無直接指標(biāo)，常用平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）反映。

治療：多巴酚丁胺、PDE III抑制劑或硝酸甘油是首選。如果灌注壓不足，加用去甲腎上腺素：對(duì)于頑固性右心衰，可考慮吸入性血管擴(kuò)張藥（一氧化氮 NO、前列腺素）。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)：

IABP常用于支持左心室功能。

典型適應(yīng)癥：頑固性或惡化的低心排綜合征（盡管已使用高劑量強(qiáng)心藥）、TEE顯示新的室壁運(yùn)動(dòng)異常、嚴(yán)重心肌缺血或不完全再血管化。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，IABP可提高心臟外科患者的長期生存率。

有效期與更新

本指南于2010年4月批準(zhǔn)，有效期至2014年12月。后續(xù)由DGTHG和DGAI負(fù)責(zé)更新。

附錄 1：表格與流程圖（部分核心推薦）

表 1：基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)推薦

連續(xù)ECG：推薦使用II和V5導(dǎo)聯(lián)（GoR: A）。

脈搏血氧儀：應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè)（GoR: A）。

有創(chuàng)血壓：術(shù)后應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制執(zhí)行（GoR: A）。

ScvO2：可作為SvO2的替代指標(biāo)，但ScvO2正常并不代表SvO2正常。

表 5：容量管理推薦

晶體液：建議使用平衡電解質(zhì)溶液（GoR: 0）。

膠體：推薦中分子量HES (6%) 或明膠。無證據(jù)支持昂貴的白蛋白優(yōu)于HES。

流程圖總結(jié)（Scheme 4 & 5）

步驟1：識(shí)別低心排指標(biāo)（ScvO2 <60%, MAP <60, 尿量少）。

步驟2：進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估（被動(dòng)抬腿）。若有反應(yīng)，擴(kuò)容（膠體/晶體 200-300ml）。

步驟3：若容量充足但仍不穩(wěn)定，依據(jù)CI和MAP使用多巴酚丁胺、去甲腎上腺素或PDE-III抑制劑。

步驟4：若藥物無效，考慮手術(shù)干預(yù)、IABP或輔助裝置。

心臟外科患者重癥監(jiān)護(hù)S3指南：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與心血管系統(tǒng)——2018更新版

作者：M. Habicher, T. Zajonz, M. Heringlake 等

刊物：《麻醉師》（Der Anaesthesist）2018年

DOI: 10.1007/s00101-018-0433-6

摘要 (Abstract)

2018年1月，德國科學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)（AWMF）發(fā)布了“心臟外科患者重癥監(jiān)護(hù)S3指南——血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與心血管系統(tǒng)”的更新版本。該版本是對(duì)2010年版指南的進(jìn)一步發(fā)展。該指南包含9個(gè)章節(jié)，除了討論各種監(jiān)測(cè)方法外，還涉及容量治療、血管活性藥物和正性肌力藥物的使用，并定義了心血管治療的目標(biāo)。本文旨在介紹這一詳盡指南中的核心創(chuàng)新點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)、心臟外科、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、容量治療、正性肌力與血管活性藥物

背景 (Hintergrund)

最初于2010年發(fā)布的S3指南在去年進(jìn)行了修訂，并于2018年1月正式公布。該指南內(nèi)容詳盡，除了涵蓋基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)和高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)外，還涉及容量治療的選擇、血管活性和正性肌力藥物的應(yīng)用。此外，指南還描述了急性右心衰竭和左心衰竭的處理流程，并針對(duì)特定心臟外科手術(shù)后的護(hù)理特點(diǎn)提出了建議。

本指南旨在為重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)生提供基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床路徑。來自德國、瑞士和荷蘭的22名專家參與了制定。證據(jù)等級(jí)評(píng)估參考了牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)，推薦強(qiáng)度（Grade of Recommendation, GoR）采用了Pedersen和M?ller的修正分類（見表1）。

基礎(chǔ)監(jiān)測(cè) (Basis-Monitoring)

重癥患者的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)包括持續(xù)心電圖（ECG）和定期血壓測(cè)量。

創(chuàng)新點(diǎn)：舊版指南規(guī)定必須進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。新版指南指出，雖然有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)仍是心臟外科術(shù)后快速檢測(cè)循環(huán)變化及進(jìn)行血?dú)夥治龅氖走x，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可作為一種替代方案（證據(jù)等級(jí)C，推薦等級(jí)0）。

中心靜脈壓 (CVP)：盡管CVP在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性方面存在局限性，但新版指南重新提升了其地位。專家共識(shí)認(rèn)為，CVP的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)可以提供關(guān)于心血管功能和預(yù)后的重要信息，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

靜脈血氧飽和度 (ScvO2)：指南強(qiáng)調(diào)，SvO2過低或過高均與預(yù)后不良相關(guān)。建議在進(jìn)入ICU后及出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)立即測(cè)量。此外，應(yīng)結(jié)合乳酸值進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檎５腟vO2并不排除局部組織缺氧。

高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (Erweitertes h?modynamisches Monitoring)

高級(jí)監(jiān)測(cè)包括超聲心動(dòng)圖、各種脈搏輪廓分析技術(shù)和肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）。

超聲心動(dòng)圖：建議對(duì)所有出現(xiàn)急性血流動(dòng)力學(xué)障礙且對(duì)初始治療無反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)胸（TTE）或經(jīng)食道（TEE）超聲心動(dòng)圖檢查，以明確診斷并進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

動(dòng)態(tài)參數(shù)：指南提高了脈搏壓變異率 (PPV) 和 每搏輸出量變異率 (SVV) 的臨床權(quán)重，認(rèn)為其在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性方面具有較好的參考價(jià)值（見表2中的界限值）。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (PAC)：新版指南對(duì)PAC的使用持審慎推薦態(tài)度，僅建議用于：術(shù)前存在右心功能不全的患者。

表 2 血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)參數(shù)（變更內(nèi)容以斜體標(biāo)注）

注：a 當(dāng) ScvO2/SvO2≥80% 時(shí)，提示可能存在氧攝取減少，且若同時(shí)伴有乳酸水平升高（≥2 mmol/l），則可能與不良預(yù)后相關(guān)；b 經(jīng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）/ 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查或動(dòng)態(tài)參數(shù)評(píng)估優(yōu)化容量狀態(tài)后，可設(shè)定個(gè)體化閾值

指標(biāo)更新說明

容量治療 (Volumentherapie)

關(guān)于晶體液對(duì)比膠體液、合成膠體對(duì)比天然膠體的討論已持續(xù)多年。

建議：由于患者群體高度異質(zhì)化，無法給出普適的方案。擴(kuò)容應(yīng)根據(jù)定義的指標(biāo)進(jìn)行。

人血白蛋白： 可以在心臟外科患者中使用人血白蛋白來糾正低容量狀態(tài)（推薦等級(jí)A）。

限制： 臨床醫(yī)生需注意相關(guān)部門對(duì)某些藥物（如羥乙基淀粉 HES）的使用準(zhǔn)入限制。

處理左心衰竭 (Linksherzinsuffizienz)

左心衰竭是心臟外科嚴(yán)重的并發(fā)癥。指南強(qiáng)調(diào)臨床檢查（每日至少兩次）是評(píng)估的基礎(chǔ)。

左西孟旦 (Levosimendan)： 這是一個(gè)討論熱點(diǎn)。雖然一些元分析顯示左西孟旦有生存益處，但最近的三項(xiàng)大型多中心研究（如LEVO-CTS）未能證實(shí)其能降低死亡率。

推薦： 指南仍推薦對(duì)于存在嚴(yán)重左心功能減退或低心排綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用左西孟旦預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥（推薦等級(jí)B）。在LEVO-CTS研究的亞組分析中，單純接受CABG（冠脈搭橋）的患者確實(shí)顯示出了顯著的生存優(yōu)勢(shì)。

血管升壓藥與右心衰竭

血管加壓素 (Vasopressin)： 舊版指南僅推薦去甲腎上腺素作為唯一的縮血管藥物。新版指南加入了血管加壓素，特別是在VANCS研究顯示其能降低心臟外科術(shù)后急性腎損傷（AKI）風(fēng)險(xiǎn)后。

右心衰竭治療： 治療建立在三大支柱上

1. 維持足夠的冠脈灌注壓；

2. 降低肺血管阻力；

3. 提高右心收縮力。

結(jié)論 (Fazit)

專家組經(jīng)過嚴(yán)密的文獻(xiàn)評(píng)估和外部同行評(píng)審，制定了這套基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑。雖然并非所有建議都能達(dá)到最高等級(jí)的證據(jù)支持（部分源于專家共識(shí)），但指南為心臟外科術(shù)后患者的治療提供了一個(gè)統(tǒng)一的、高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

縮寫對(duì)照表

AKI: 急性腎損傷

GEDVI: 全心舒張末期容積指數(shù)

LCOS: 低心排綜合征

LV-EDAI: 左室舒張末期面積指數(shù)

MAP: 平均動(dòng)脈壓

PAOP: 肺動(dòng)脈楔壓

PPV: 脈搏壓變異率

SVI: 每搏輸出量指數(shù)

SVV: 每搏輸出量變異率

ZVD/CVP: 中心靜脈壓

兩個(gè)版本之間的核心差異對(duì)照及其改動(dòng)原因

通過對(duì)比2010年版和2018年更新版的《心臟外科患者重癥監(jiān)護(hù)S3指南》，我們可以清晰地看到重癥醫(yī)學(xué)在精準(zhǔn)化和證據(jù)支持方面的演變。以下是兩個(gè)版本之間的核心差異對(duì)照及其改動(dòng)原因：

一、 基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：從“絕對(duì)有創(chuàng)”到“分類選擇”

二、 高級(jí)監(jiān)測(cè)：從“統(tǒng)一流程”到“個(gè)體化目標(biāo)”

三、 藥物治療：從“單一選擇”到“多元組合”

四、 容量治療：膠體液的地位變遷

總結(jié)：主要改動(dòng)邏輯

從“靜態(tài)”轉(zhuǎn)向“動(dòng)態(tài)”：2018版全面擁抱PPV/SVV和CVP趨勢(shì)圖，不再迷信單一數(shù)值。

安全性驅(qū)動(dòng)：血管加壓素和白蛋白地位的提升，以及對(duì)HES的謹(jǐn)慎，都是基于對(duì)術(shù)后急性腎損傷（AKI）預(yù)防的關(guān)注。

精準(zhǔn)分層：監(jiān)測(cè)方法不再一刀切，而是根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定進(jìn)行分流處理（如無創(chuàng)血壓的使用）。

右心功能的重視：2018版專門增加了右心與左心直徑比例等參數(shù)，反映了心臟外科對(duì)術(shù)后右心衰竭預(yù)防的深化理解。

專家簡(jiǎn)介

葛敏

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)主任

心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)主任

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟重癥學(xué)組委員

2021 年江蘇省衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)

2022 年南京市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)

2020 年江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)（6）