基礎知識｜甲狀腺疾病患者的非甲狀腺手術

甲狀腺疾病患者的非甲狀腺手術

01

引言

甲狀腺疾病很常見，患病率在女性中更高，會隨年齡增長而增加。因此，很多需要手術的患者都有可能存在甲狀腺疾病。盡管甲狀腺疾病患者大多代償良好且無特殊的術前注意事項，但在臨近手術時診斷出甲狀腺疾病的患者應討論手術利弊。

02

術前是否需要檢測TSH？

• 一般人群中的甲狀腺疾病患病率較高，但我們認為沒有必要在術前內科會診時篩查。但甲狀腺疾病可影響圍術期處理，因此可在病史和體格檢查提示甲狀腺疾病時加以診斷。

• 如果患者有甲狀腺疾病且正在為此接受藥物治療，常規保健中應至少每年監測1次甲狀腺功能。按需調整藥物劑量，以維持甲狀腺功能正常。

• 我們和其他專家都認為，如果甲狀腺疾病患者的病情控制良好、用藥劑量穩定并在過去的3-6個月內證實甲狀腺功能正常，術前就無需額外檢查。但如果患者在服用甲狀腺激素且在最后一次TSH測定后出現明顯的體重增加或下降，應檢查TSH。

03

甲減

1. 有可能影響圍術期結局的臨床表現

甲減會影響眾多系統，進而影響圍術期結局[1]：

●甲減造成的全身性代謝減低會導致心率減慢和心肌收縮力降低，引起心輸出量減少。

●呼吸肌無力以及肺對缺氧和高碳酸血癥的反應減弱會導致通氣不足。

●腸道動力減弱會導致便秘和腸蠕動消失。

●甲減可導致多種代謝異常，包括自由水清除率下降所致低鈉血癥、血清肌酐可逆性升高，以及部分藥物的清除率下降，如抗癲癇藥、抗凝藥、催眠藥和阿片類藥物。甲減患者的維生素K依賴性凝血因子清除率降低，因此華法林劑量必須增加，但可在采用甲狀腺激素治療期間減少。

●甲減患者的紅細胞量減少，并有正細胞正色素性貧血。

2.確定甲減程度

甲減程度會影響手術結局。可依據甲減的嚴重程度做出治療決策。但輕、中和重度甲減可能并無明確定義，不同專家或不同研究的定義可能存在差異。我們采用下列定義：

重度甲減

包括：黏液性水腫昏迷；有嚴重慢性甲減臨床癥狀，如神志改變、心包積液或心力衰竭；總T4或游離T4水平極低，如T4<1.0μg/dL或游離T4<0.5ng/dL[2,3]。

中度甲減

存在顯性甲減、但無重度甲減特征的所有其他患者；顯性甲減是指TSH升高、游離T4降低。

輕度甲減

包括亞臨床甲減，生化定義為血清TSH濃度升高、而血清游離T4濃度正常。

3.手術結局

有觀察性研究評估過亞臨床或顯性甲減患者的手術結局，結果普遍顯示，亞臨床或中度甲減患者的不良反應很少，但不良結局隨甲減加重而增加。

亞臨床甲減

手術結局的數據很少。一項前瞻性研究比較了術前已知亞臨床甲減(TSH升高而游離T4正常)患者和甲狀腺功能正常患者的冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)結局，心血管重大不良事件和其他結局(傷口問題、縱隔炎、腿部感染、呼吸系統并發癥)均無顯著組間差異[4]。一項評估經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)結局的研究也有類似結果[5]。

但中國的一項研究通過548例亞臨床甲減患者發現，與甲狀腺功能正常的對照相比，甲減患者更有可能在冠狀動脈搭橋術后發生傷口愈合不良(3.7% vs 1.1%)且需要正性肌力支持的時間更長(4日 vs 3日)，且有差異略有統計學意義[6]。一項納入5項研究、2786例患者的meta研究發現，心血管死亡率增加(OR 2.8, 95%CI 1.3-5.7)，但心肌梗死或腦卒中等嚴重心血管不良事件并未增加[7]。

另一項中國研究通過123例TSH>10mIU/L的亞臨床甲減患者發現，膝關節置換術后的感染發生率增加[8]。

中度顯性甲減

很多研究都在未經治療或治療不充分的甲減患者中評估過全身麻醉和手術的安全性[2,9-17]。患者極少出現不良反應[2,10,14,17]。部分研究發現甲減患者比甲功正常患者更容易發生各種圍術期和術后并發癥[9,11,15-17]。例如長時間機械通氣或再次插管、長時間正性肌力支持、中樞神經系統功能障礙、體溫過低、圍術期和術后腸麻痹、低血壓、低鈉血癥、傷口愈合不良以及出血/血腫。此外，嚴重感染期間更少出現發熱，機體對麻醉和阿片類止痛藥的敏感性增加。

例如：

?一項研究納入了40例輕至中度甲減患者與80例匹配對照，以比較圍術期并發癥[9]。結果甲減患者在非心臟手術中的低血壓發生率上升、在心臟手術中的心衰發生率上升。術后胃腸道及神經精神并發癥也更多，發生感染時不太可能發熱。但下列指標沒有組間差異：圍術期失血，住院持續時間，以及圍術期的心律失常、低體溫、低鈉血癥、麻醉蘇醒延遲、組織受損、傷口愈合不良、肺部并發癥或死亡。

?中國的一項研究比較了189例甲減患者和甲功正常對照的冠狀動脈手術，患者在手術2周內的甲功檢測提示顯性甲減[11]。甲減患者的傷口愈合不良率增加(11.8% vs 0.9%)、機械通氣時間延長(17小時 vs 15小時)、再插管率增高(2.1% vs 0.4%)、正性肌力支持延長(4日 vs 3日)以及術后住院時間延長(4日 vs 3日)。

?一項研究通過7716例接受全肩關節關節鏡的甲減患者發現，與傾向評分匹配的甲功正常對照相比，甲減患者的膿毒癥、感染、肺栓子、腦卒中和再入院發生率增加[15]。

重度甲減

麻醉類文獻中較早的病例研究報道，較嚴重甲減(包括黏液性水腫)未得到診斷的患者有可能出現術中低血壓，心血管衰竭，以及對阿片類、鎮靜劑和麻醉極度敏感[18,19]。在一些病例報告中，黏液性水腫昏迷是罕見的術后并發癥，發生于重度甲減未得到診斷的患者[20-23]。黏液性水腫昏迷是醫療急癥，死亡率較高。其標志性特征是精神狀態下降和低體溫，但也常見低血壓、心動過緩、低鈉血癥、低血糖和通氣不足。

4.管理

尚無臨床試驗為新近診斷出甲減且需要手術的患者評估處理方式，因此管理依據均為觀察性數據和臨床經驗。我們依據甲減的嚴重程度制定治療決策。

亞臨床甲減

即血清TSH升高而游離T4正常，建議不要延遲手術。依據是上文中針對CABG和PTCA患者的研究[4,5]。

尚不確定甲狀腺指標異常達到哪種程度才需要左甲狀腺素治療。哪些亞臨床甲減患者需要治療見其他專題。

中度(顯性)甲減

為中度甲減患者確定處理方法時，我們會考慮上述回顧性研究的結果以及手術為限期還是擇期[2,9]。

●擇期手術–建議推遲至甲狀腺功能恢復正常。

●限期手術–建議不要推遲中度、顯性甲減患者的限期手術，但要準備好應對輕微的圍術期并發癥。

術前診斷出中度甲減時應盡快開始甲狀腺激素替代治療。年輕患者的左甲狀腺素(T4)初始劑量一般接近全劑量[1.6μg/(kg·d)]，而中老年患者或心肺疾病患者的初始劑量為25-50μg/d、每2-6周增加1次。

重度甲減

尚無結局研究來指導重度甲減患者的圍術期處理。此類患者屬于高風險人群。

●擇期手術–應延遲至治療甲減之后。

●限期手術–如果重度甲減患者必須接受急診手術，則應在診斷后盡快治療。如果可能已經發生黏液性水腫昏迷或有此風險 (表 1)，我們優選T3和T4治療，以盡快恢復正常甲狀腺功能：

?靜脈給予T4的負荷劑量200-300μg，此后的劑量為50μg/d。

?同時靜脈給予5-20μg的T3，此后每8小時給予2.5-10μg，具體取決于患者年齡和共存的心臟危險因素。

如果存在心肺疾病，應考慮使用動脈導管和Swan-Ganz導管。

?考慮腎上腺皮質功能減退癥–極少數情況下，橋本甲狀腺炎導致原發性甲減的患者會出現艾迪生病。此外，在甲狀腺功能恢復正常時，中樞性(繼發性)甲減患者有可能發生垂體-腎上腺儲備不足。如果不確定垂體-腎上腺皮質軸的狀態且很可能存在不足，應給予患者應激劑量的皮質類固醇，直至確定功能正常。如果臨床情況允許(即手術可延遲1小時)，則應在使用類固醇前進行替可克肽刺激試驗。試驗結果正常時無需給予應激劑量的類固醇，已經開始用藥的患者可停藥。

?術后問題–術后需密切監測患者的液體和電解質狀態，尤其是血清鈉。還需密切關注是否出現腸麻痹、神經精神癥狀以及無發熱的感染性疾病。

心血管手術

計劃行心血管介入或手術治療的甲減患者有特殊注意事項。甲狀腺激素有誘發或加劇不穩定性冠脈綜合征的風險，而未經治療的甲減可能會加劇心臟手術患者的心力衰竭或低血壓，需兩相權衡[10,14]。

如果患者有癥狀性甲減，心絞痛就不是甲狀腺激素替代治療的絕對禁忌證。在采用藥物治療的心絞痛患者中，T4的初始劑量應為25μg/d，并根據療效每2-6周增加25μg。心絞痛患者通常會先接受冠狀動脈血運重建，再接受T4治療[1]。多數患者的心絞痛都在血運重建后、使用T4前緩解，因此能夠以50%-75%的T4全劑量(根據體重確定)作為初始劑量，并在4-6周后調整劑量。

(5)既存甲減

如果有甲減病史的患者在接受長期T4治療，則即使術后數日內不能進食，也無需胃腸外給予T4。如不能在5-7日內恢復經口攝入，則應給予靜脈或肌內T4。劑量應為患者常規口服劑量的70%-80%，約等于口服T4的吸收率。我們一般選擇80%。

5.住院/重病患者疑似甲減

甲狀腺功能可能很難評估。重病患者的甲狀腺功能結果通常異常，但不一定有臨床意義[24]。此類患者應與存在有臨床意義甲狀腺功能障礙的患者相區分。一般不應評估重病患者的甲狀腺功能，除非高度懷疑甲狀腺功能障礙。此時不應僅用血清TSH檢測來評估甲狀腺功能，而應測定TSH、總T4、游離T4，以及T3水平，有時還需檢測反T3水平。

危重病期間的甲狀腺功能改變包括(圖 1)：

●大多數住院患者的血清T3降低。擇期或急診手術患者有可能發生T3異常，且與麻醉類型無關。

●15%-20%的住院患者存在血清T4降低(低T4綜合征)，ICU患者中的發生率可達到50%。

●血清TSH也可能降低。

此類患者過去歸為甲狀腺功能正常，實驗室指標異常稱為“正常甲狀腺功能病態綜合征”。而目前更常用的術語為“非甲狀腺疾病”，因為實驗數據表明患者存在獲得性一過性中樞性甲減[25]。但此類異常可能是適應性改變、而非病理性改變，且沒有證據顯示甲狀腺激素對血清T4或T3降低的非甲狀腺疾病患者有效，甚至可能有害。

●區分非甲狀腺疾病與原發性甲減–在大多數伴有中度或重度原發性甲減的危重病患者中，血清TSH水平顯著高于正常范圍(>20mU/L)且游離T4水平低，進一步治療見上文。

●區分非甲狀腺疾病和中樞性甲減–嚴重非甲狀腺疾病患者可能有一過性的適應性中樞性甲減，此時可能很難與真正的中樞性甲減相區分，特別是有下丘腦或垂體疾病史的患者。

?擇期手術–應推遲非限期手術，并每4-6周監測1次甲狀腺功能(TSH、游離T4)和臨床狀態。非甲狀腺疾病引起一過性中樞性甲減時，甲狀腺檢測結果應該會恢復正常，而真中樞性甲減患者的檢查結果會持續異常。

?限期手術–如果對危重患者的甲減診斷存疑(因為此類患者的甲狀腺功能難以評估)、但手術不能推遲，在有臨床證據提示中度至重度甲減時(如，心動過緩和低體溫，伴有精神活動遲緩、顏面浮腫、甲狀腺疾病疑似個人史或明顯家族史，或下丘腦或垂體疾病或顱腦照射個人史)，我們會在術前和圍術期給予甲狀腺激素替代治療。

無疑似黏液性水腫昏迷時，激素補充應謹慎，初始劑量為預期T4全劑量的一半左右，年輕患者為0.8μg/kg，年齡較大患者或有心肺疾病的患者為25-50μg/d。我們在4-6周后檢測TSH和游離T4水平，并根據檢測結果進一步確定治療方案。懷疑中樞性甲減時應實施垂體-腎上腺皮質軸的生化評估，詳見上文。

04

甲亢

1. 可能會影響圍術期結局的臨床表現

甲亢也與甲減一樣累及多種系統，有可能影響圍術期結局：

●甲亢患者的外周需氧量和心肌收縮力均增加，因此心輸出量增加。心率加快、脈壓增寬、外周血管阻力降低。

●心房顫動約見于8%的甲亢患者，且在年齡較大患者中更常見[26]。

●即使是亞臨床甲亢也可增加房性早搏率，并使心房顫動的風險增至3倍。

●多種原因都可引起呼吸困難，包括氧消耗和二氧化碳生成量增加、呼吸肌無力和肺容積下降。

●體重減輕的主要原因是產熱增加，次要原因是腸道動力增加和相應的排便增多以及吸收不良；這些改變可導致營養不良。

2. 管理

甲亢患者需要非甲狀腺手術時，管理推薦的依據來自甲狀腺切除術研究，而后者的圍術期甲狀腺操作可能會增加并發癥風險。治療決策也會考慮到甲亢的嚴重程度。

●亞臨床甲亢定義為TSH水平低而游離T4和T3水平正常

●顯性甲亢定義為TSH受抑制且游離T4和/或T3濃度升高

暫無足夠的數據來評估甲亢患者行非甲狀腺手術的風險，尤其是甲狀腺危象的風險。一篇系統評價納入了26項甲亢患者手術的研究，但僅1項包括非甲狀腺手術患者[27]。

(1)亞臨床甲亢

根據我們的經驗，亞臨床甲亢患者通常可進行擇期手術或限期手術。只要沒有禁忌證，我們通常都會在術前為>50歲或存在心血管疾病(尤其是房性心律失常)的較年輕患者使用β受體阻滯劑(如，阿替洛爾25-50mg/d)，并在甲狀腺功能恢復后逐漸減停。

(2)顯性甲亢

如果患者的顯性甲亢未經治療或控制不佳，手術等急性事件就有可能誘發危及生命的甲狀腺危象。

●擇期手術–新診斷出顯性甲亢時，我們建議推遲所有擇期手術，直到充分控制甲狀腺(游離T4和T3正常)，通常需要3-8周。

●限期手術–如果顯性甲亢患者的手術不能延期，則應盡快開始術前甲亢治療。

此外，需限期手術的甲亢患者應評估有無心肺疾病，并監測有無心律失常、心臟缺血及充血性心力衰竭[28]。如果有心肺疾病，應考慮使用動脈導管和肺動脈導管。由于基礎耗氧量增加和呼吸肌無力，甲亢患者術后氣管插管時間延長的風險增加。

限期手術的術前準備— 通常包括使用β受體阻滯劑，存在Graves病或毒性腺瘤/多結節性甲狀腺腫(multinodular goiter, MNG)的患者還要使用硫脲類藥物。單用硫脲類藥物足以使甲狀腺功能在3-8周內恢復正常，但如果甲亢比較嚴重且急需手術，建議在給予硫脲類藥物至少1小時后加用碘劑(碘化鉀溶液SSKI，一次1-5滴、一日3次)[29]。碘可以安全降低Graves病患者的甲狀腺激素濃度，但使用時應謹慎，且只應在毒性腺瘤/MNG患者發生嚴重甲亢時使用，否則會加重此類患者的甲亢，除非預先使用硫脲類藥物完全阻斷碘有機化。

?β受體阻滯劑

若無禁忌證，我們會在非甲狀腺限期手術前對顯性甲亢患者使用β受體阻滯劑。適合治療的患者優選較長效的β受體阻滯劑(如，阿替洛爾)，因為術前1小時口服此類藥物通常能維持足夠的β受體阻滯效果，直至術后口服用藥[30]。

●我們通常首先采用25-50mg/d的阿替洛爾，并按需增加劑量，使脈率維持在80次/分以下；治療甲亢癥狀和控制心動過速的劑量可能需要達到200mg/d。

●可靜脈給予普萘洛爾控制術中發熱、高血壓和心動過速，劑量為0.5-1mg、給藥時間10分鐘，此后每幾個小時給予1-2mg、給藥時間10分鐘[31,32]。

●應持續使用β受體阻滯劑，直至甲狀腺疾病得到控制。

有β受體阻滯劑相對禁忌證的患者可能更容易耐受β1選擇性藥物，例如阿替洛爾或美托洛爾，但此類藥物不一定可用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者。

有使用β受體阻滯劑禁忌證時也可采用鈣通道阻滯劑來控制心率。

很少有研究證明β受體阻滯劑有益于接受非甲狀腺手術的甲亢患者[33,34]。在行甲狀腺手術的甲亢患者中，術前給予β受體阻滯劑能有效控制甲亢的臨床表現，如果甲亢患者不能使用硫脲類藥物，或需行限期手術但沒有時間依靠硫脲類藥物使甲狀腺功能恢復正常，可使用β受體阻滯劑進行術前準備[35-37]。例如一項隨機試驗納入30例新診斷出甲亢但尚未治療、且擬行甲狀腺手術的患者，以比較甲巰咪唑與美托洛爾，結果術中麻醉并發癥或心血管并發癥以及術后并發癥均無差異[35]。這項試驗表明，甲狀腺手術前接受β受體阻滯劑后的圍術期嚴重并發癥發生率較低。但病例報告顯示，術前β受體阻滯劑不能杜絕術后甲狀腺危象[38]。

?硫脲類藥物

如果甲亢是由Graves病、毒性腺瘤或MNG引起，應開始使用硫脲類藥物控制術后甲亢。硫脲類藥物阻斷新的甲狀腺激素合成，但不影響甲狀腺釋放已合成的激素，因此僅在術前幾日用藥不會明顯降低甲狀腺激素水平。

●除了早期妊娠階段，甲巰咪唑通常都優于丙硫氧嘧啶(propylthiouracil, PTU)，因為前者的作用時間更長(可一日給藥1次)且毒性更低。劑量取決于生化或臨床甲亢的程度和甲狀腺腫的大小。

●PTU可減少T4向T3的轉化，因此一些醫生傾向于將PTU(一次100-150mg、每6-8小時1次)作為甲狀腺危象的初始治療。

●術后不能口服藥物的患者需要經直腸給予硫脲類藥物，應提前向藥房預訂 (表 2)。

?碘

如果甲亢嚴重但急需手術，我們會在給予硫脲類藥物1小時后加用碘化鉀溶液(SSKI，一次1-5滴、一日3次)。

沒有使用硫脲類藥物阻滯有機化時，已知或疑似毒性腺瘤/MNG患者應謹慎決定是否需要SSKI，以免碘劑反而加重甲亢。因此，應首先開始使用硫脲類藥物治療，并不間斷地持續用藥，最好是分次給藥。如患者無法持續口服硫脲類藥物并已使用碘劑，甲亢就有可能加重。因此，如果毒性腺瘤/MNG患者不能持續口服或直腸給予硫脲類藥物，則不應使用SSKI。但在Graves病患者中，外源性碘不太可能會作為底物加劇甲亢，故可與硫脲類藥物和β受體阻滯劑聯合使用，如果患者無法耐受硫脲類藥物，則可只與β受體阻滯劑聯合使用。

碘能阻斷甲狀腺釋放T4和T3，有利于加快甲狀腺功能恢復正常。但這種作用可能很短暫，一般不推薦使用碘劑阻斷激素釋放超過10日；如果距離限期手術的時間超過10日、但手術無法延遲到硫脲類藥物使甲狀腺指標恢復正常之后，可于術前10日開始使用碘劑。

碘番酸(同樣富含碘)能阻斷甲狀腺釋放T4和T3，并抑制T4轉化為T3，但目前世界上大部分地區都沒有銷售。如可使用，硫脲類藥物聯合碘番酸(500mg/d)降低甲狀腺激素的速度要快于其他方案。碘番酸抑制T4轉化為T3的作用更強，在有條件使用時，PTU就失去了這項相對于甲巰咪唑的優勢，此時應采用作用時間更長的甲巰咪唑。

硫脲類藥物的不良反應包括常見的輕微副作用(如，皮疹)，以及罕見但嚴重的不良反應，如粒細胞缺乏和肝毒性。雖然硫脲類毒性不常見，但也有患者會因為副作用或過敏而不能繼續用藥。

●毒性腺瘤/MNG–如果毒性腺瘤/MNG患者不能耐受或無法使用硫脲類藥物，應預先單用β受體阻滯劑。

●Graves病–如果Graves甲亢患者對硫脲類藥物不耐受或過敏，可以采用β受體阻滯劑聯合碘劑治療。

●重度甲亢–若重度甲亢患者對硫脲類藥物不耐受或過敏，可使用β受體阻滯劑、糖皮質激素(抑制T4轉化為T3)、膽汁酸螯合劑(減少甲狀腺激素的腸肝循環)，Graves病患者還可采用碘劑治療。

非甲狀腺手術之前可能偶爾需行緊急甲狀腺切除術。

(3)既存甲亢

若患者術前就在長期使用或剛開始使用硫脲類藥物，但術后至少1-2日不能口服藥物，可給予直腸制劑。大多數醫院的藥房都能夠粉碎甲巰咪唑片劑制成直腸栓劑 (表 2)，但應盡量提前通知藥房。若長期甲巰咪唑治療可良好控制病情(TSH正常)，甲亢通常在停止治療至少7-10日后才會復發。若患者接受了6-12個月以上的長期治療，停止治療后可能要數周或數月才會復發，尤其是甲狀腺刺激素免疫球蛋白不再升高的患者。因此，應根據患者的臨床狀態以及有無直腸制劑來決定術后是否經直腸給予甲巰咪唑。

(4)甲狀腺危象

接受手術的甲亢患者有甲狀腺危象風險，通常是在術中或術后18小時內發生。甲狀腺危象的死亡率可高達40% (表 3)。一篇系統評價顯示，甲狀腺切除術后的甲狀腺危象風險為0-14%[27]。

05

總結與推薦

●術前測定TSH–一般人群的甲狀腺疾病患病率較高，但我們認為術前內科會診無需篩查甲狀腺疾病。但甲狀腺疾病可影響圍術期處理，因此可在病史和體格檢查提示甲狀腺疾病時設法診斷。

我們和其他專家都認為，如果甲狀腺疾病患者的病情控制良好、用藥劑量穩定并在過去的3-6個月內證實甲狀腺功能正常，術前就無需額外檢查。但如果患者在使用甲狀腺激素且于最后一次檢測TSH后出現大幅度體重減輕或增加，則應檢測TSH。

●甲減患者接受非甲狀腺手術時的方法

?亞臨床甲減–即血清TSH升高、T4正常，建議不延遲手術(Grade 2C)。此類患者可行限期或擇期手術。

?中度甲減–需行限期手術的中度(顯性)甲減患者，建議不推遲手術(Grade 2C)，但應準備好應對輕微的圍術期并發癥。此類患者應在確診后盡快開始甲狀腺激素治療。一般而言，年輕患者的T4初始劑量接近全劑量(1.6μg/kg)，而中老年患者或心肺疾病患者的初始劑量為25-50μg/d、每2-6周加量1次。

而擇期手術評估發現中度甲減時建議推遲手術，直至甲狀腺功能恢復正常(Grade 2C)。

?重度甲減–即發生黏液性水腫昏迷、嚴重的慢性甲減臨床癥狀(如，神志改變、心包積液或心力衰竭)，或者總T4或游離T4水平非常低(如，總T4低于1.0μg/dL，游離T4低于0.5ng/dL)，應在治療甲減后再行手術。須行急診手術的重度甲減患者應在確診后盡快接受治療。黏液性水腫昏迷患者必須接受急診手術時，建議同時給予T3和T4，而不是單用T4(Grade 2C)。

自身免疫介導的原發性甲減患者可能伴有原發性腎上腺皮質功能減退癥。此外，中樞性甲減患者可能伴有垂體功能減退和繼發性腎上腺皮質功能減退癥。重度甲減患者需行急診手術時，如果不確定垂體-腎上腺皮質軸的狀態且很可能存在缺陷，應給予應激劑量的類固醇，直至確定功能完好。若臨床情況允許，應在使用類固醇前行替可克肽刺激試驗。

●住院/危重患者疑似甲減的處理方法–如果對危重患者的甲減診斷存疑(因為這類患者的甲狀腺功能很難評估)、但不能推遲手術，則在有臨床證據提示中度至重度甲減時(如，心動過緩和低體溫，伴有精神活動遲緩、顏面浮腫、有甲狀腺疾病的疑似個人史或明顯家族史，或下丘腦或垂體疾病或腦照射個人史)，我們會在術前和圍術期給予甲狀腺激素替代治療。無疑似黏液性水腫昏迷時，應慎用激素替代治療，初始劑量應約為預期T4全劑量的一半，即年輕患者使用0.8μg/kg，中老年患者或心肺疾病患者使用25-50μg/d。

●甲亢患者接受非甲狀腺手術時的方法

?亞臨床甲亢–根據我們的經驗，亞臨床甲亢患者(TSH低、游離T4和T3正常)通常能接受擇期或限期手術。只要沒有禁忌證，我們就會在術前為50歲以上患者或存在心血管疾病的較年輕患者使用β受體阻滯劑，并在甲狀腺功能恢復后逐漸減停。

?顯性甲亢

-擇期手術–顯性甲亢未經治療或控制不佳時，手術等急性事件可能會誘發危及生命的甲狀腺危象。因此，我們建議新診斷出顯性甲亢的患者推遲手術，直到充分控制甲狀腺疾病(游離T4和T3正常)，通常需要3-8周(Grade 2C)。

-限期手術–如果顯性甲亢患者的手術不能延期，則應盡快開始術前甲亢治療。

●限期手術的術前準備

?β受體阻滯劑–若無禁忌證，推薦使用β受體阻滯劑(Grade 1B)，一般是25-50mg/d的阿替洛爾，按需增加劑量，將脈率維持在80次/分以下。應持續使用β受體阻滯劑，直至甲狀腺疾病得到控制。可通過靜脈普萘洛爾控制術中發熱、高血壓和心動過速，劑量為0.5-1mg、給藥時間10分鐘，此后每幾個小時給予1-2mg、給藥時間10分鐘

?硫脲類藥物–此外，若確診甲亢病因是Graves病或毒性腺瘤/多結節性甲狀腺腫(MNG)，建議開始使用硫脲類藥物治療(Grade 2B)，以控制術后甲亢。除了早期妊娠階段，甲巰咪唑(一次10mg、一日2-3次，或一次20-30mg、一日1次)通常優于丙硫氧嘧啶(PTU)，因為前者的作用時間更長(可一日給藥1次)且毒性更低。

?重度甲亢的碘化鉀治療–如果甲亢嚴重且急需手術，建議在給予硫脲類藥物1小時后加用碘化鉀溶液(Grade 2B)(SSKI，一次1-5滴、一日3次)。碘劑應謹慎使用。在碘充足的地區，碘劑不會加重Graves病引起的甲亢，但如果不能持續(最好是分次)給予硫脲類藥物，碘劑就有可能加重毒性腺瘤或毒性MNG患者的甲亢。患者不能持續口服硫脲類藥物時，可經直腸給藥。

?不能耐受硫脲類藥物–如果Graves甲亢患者對硫脲類藥物過敏或不能耐受，可聯合使用β受體阻滯劑和碘進行術前準備；如果甲亢比較嚴重，可加用皮質類固醇和考來烯胺。如果毒性腺瘤/MNG患者對硫脲類藥物過敏或不耐受，應單用β受體阻滯劑，因為碘劑有可能加重甲亢。

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