北京
時本
2022年7月24日，車女士在河南洛陽某醫院做產后康復期間突發呼吸心跳驟停，意識喪失。2025年10月，車女士被司法鑒定為持續性植物生存狀態，屬一級傷殘。其家屬將該婦幼保健院告上法庭，要求賠償醫療費、護理費等損失共計370多萬元。今年3月，法院一審判決涉事醫院承擔20%的責任，賠償車女士各項損失和精神損害撫慰金共計56萬多元。車女士一方不服判決提起上訴，二審已于一個月前第一次開庭，目前正等待第二次開庭。
這起案件的爭議焦點在于：電子病歷存在修改痕跡，但具體修改內容無法核實查明。對此，涉事醫院解釋稱，該院在2022年2月更換了電子病歷系統，因與原系統運維公司終止合作，對方無法到場配合調取數據，加上院方遺忘了原系統的管理員賬號密碼，最終導致無法從后臺數據庫獲取原始病例數據。如果這一解釋屬實，則不能排除醫生修改電子病歷本身符合規范、也按要求完成了修改留痕，只是系統更換時開發與運維環節銜接出了問題，才導致原始數據無法調取。然而，姑且不論涉事醫院的其他做法是否妥當，管理員賬號作為醫療機構核心運維信息，直接關系到病歷的安全，僅遺失管理員賬號這一點，就足以暴露出該院在病歷管理層面存在巨大漏洞。
一審法院認為，電子病歷系統后臺未記錄修改的具體內容，導致家屬對病歷真實性產生質疑，進而使得多家鑒定機構對醫療過錯及因果關系鑒定申請作出不予受理或終止的決定。法院據此認定，在無法確定修改內容的情形下，僅憑電子病歷有修改記錄，無法確認醫院對病歷進行了偽造、篡改，因此判決醫院僅承擔20%的賠償責任。
車女士家屬不服判決，主要原因在于，現有證據雖然無法確認醫院存在偽造、篡改病歷的行為，但也不能排除這種行為存在的可能性?！峨娮硬v應用管理規范（試行）》第十四條規定，電子病歷要保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。但在本案中，醫院既無法提供修改前的原始病歷，也無法說明本次修改的具體內容，已經違反了上述規范要求，因此應當承擔無法鑒定、舉證不能導致的后果。
在專業醫療信息差和封閉管理的病歷系統面前，患者處于相對弱勢的地位。如果電子病歷修改可以隨意抹去操作痕跡，或是醫療機構能以系統更換、賬號遺失等理由拒絕提供修改內容，那么哪怕是醫療差錯，甚至重大醫療事故，都可以通過這種操作被掩蓋。因此，比個案的處置結果更重要的是，封死堵牢“電子病歷修改可以不留痕”這個危險的漏洞。
偽造、篡改紙質病歷很容易留下書寫痕跡、墨跡殘留，鑒定時不難發現破綻。相比之下，電子病歷的修改卻能做到無痕無跡，一旦后臺操作日志被刪除，或是系統無法登錄，原始數據幾乎沒有恢復和鑒定的可能。因此，電子病歷系統必須完整保存歷次操作痕跡，確保所有修改可查詢、可追溯，這是維護電子病歷真實性不可碰觸的底線。
只有守牢這條底線，明確要求醫療機構不得以任何理由突破規則紅線，對未按規定留存修改痕跡的醫療機構，直接推定存在醫療過錯，讓其承擔足以形成震懾力的違規成本，才能從制度層面避免患者的正當權益被電子病歷的違規修改悄悄“淹沒”。
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