讓每一分醫(yī)保基金都精準(zhǔn)聚焦醫(yī)療剛需

索乙

醫(yī)保基金不容“薅羊毛”，危及基金安全的每一個(gè)漏洞都必須堅(jiān)決堵住。加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的基金監(jiān)管力度，正是筑牢基金安全防線的重要舉措。此次發(fā)布的《通知》通過白名單制度明確支付政策邊界，既充分滿足群眾合理用藥的需求，又堅(jiān)決斬?cái)嗔酸t(yī)保個(gè)人賬戶被用于支付不符合基本醫(yī)保“保基本”功能定位產(chǎn)品的路徑。我們有理由相信，隨著全方位、多層次、立體化醫(yī)保基金監(jiān)管體系的不斷完善，每一分醫(yī)保基金都將精準(zhǔn)聚焦醫(yī)療剛需，真正用在保障群眾健康的“刀刃”上，切實(shí)守護(hù)好參保人的切身利益。

用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買牙刷、牙膏、面膜、防曬口罩等非醫(yī)療用途產(chǎn)品的不正之風(fēng)，將被進(jìn)一步遏制。5月19日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（下稱《通知》），強(qiáng)調(diào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶堅(jiān)持“保基本”的功能定位。

《通知》要求各省級(jí)醫(yī)保部門原則上于2026年9月底前出臺(tái)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單。白名單內(nèi)的，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店可以支付。保健品、日常生活用品等非醫(yī)療用品，牙膏、牙刷、牙線、面膜、化妝品、隱形眼鏡，以及生活功能為主、醫(yī)療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。

去年11月，多家媒體曝光部分定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)保參保人銷售牙刷、牙膏、牙線、面膜、防曬口罩等“械字號(hào)”產(chǎn)品。這些產(chǎn)品雖在品類上看似符合醫(yī)保政策要求，實(shí)則被當(dāng)作普通日用品宣傳推銷，完全超出了醫(yī)療器械的預(yù)期使用范圍，存在“表面合規(guī)、實(shí)質(zhì)違規(guī)”的灰色操作，嚴(yán)重背離了醫(yī)保保障醫(yī)療剛需的功能定位。兩部門發(fā)布的《通知》就是要從政策制定層面系統(tǒng)性糾正類似問題，通過白名單明確支付政策邊界，在充分滿足群眾的合理用藥需求的同時(shí)，堅(jiān)決防止個(gè)人賬戶用于支付不符合基本醫(yī)保“保基本”功能定位的產(chǎn)品。

醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢，基金安全事關(guān)民生福祉與社會(huì)穩(wěn)定。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，個(gè)人賬戶是職工基本醫(yī)保基金的重要組成部分，不僅能用于參保人本人醫(yī)療費(fèi)用支出，還能用于已參保近親屬醫(yī)療費(fèi)用支出；不僅能在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，還能實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)；不僅能用于支付醫(yī)療費(fèi)用，還能用于近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；不僅能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，還允許支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的流感疫苗費(fèi)用，能用于支付在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。合理穩(wěn)妥、靈活有度規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用，防止將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不合理費(fèi)用納入支出范圍，對(duì)維護(hù)醫(yī)保基金安全至關(guān)重要。

藥店是醫(yī)保基金個(gè)人賬戶被“薅羊毛”的重災(zāi)區(qū)。若干年前，一些藥店早已偏離本職，貨架上不光擺放著牙膏、化妝品，甚至電飯鍋、米面油、奶粉等生活日用品也一應(yīng)俱全，藥店活脫脫成了“雜貨鋪”。經(jīng)過多輪專項(xiàng)治理，這類亂象有所收斂。但從媒體曝光的情況看，仍有不法分子覬覦醫(yī)保資金，且違規(guī)手段愈發(fā)隱蔽，呈現(xiàn)出死灰復(fù)燃的態(tài)勢(shì)。

與過去直接將生活用品擺上貨架、明目張膽套刷醫(yī)保卡的初級(jí)模式不同，如今“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”的套路已升級(jí)出新變種，迷惑性更強(qiáng)。一些普通日用品被貼上醫(yī)療器械的“馬甲”，搖身一變成了“醫(yī)療產(chǎn)品”進(jìn)入藥店銷售——進(jìn)價(jià)幾塊錢的牙膏，換身“行頭”就能標(biāo)價(jià)幾十元。更值得警惕的是，不少參保人抱著“醫(yī)保個(gè)人賬戶上的錢不刷白不刷”的心態(tài)，無形之中成了套刷醫(yī)保資金鏈條上的一環(huán)，進(jìn)一步助長(zhǎng)了這類違規(guī)行為的蔓延。

讓醫(yī)保基金用在真正該用的地方，既是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的明確規(guī)定，也是保障職工醫(yī)保個(gè)人賬戶安全高效、合理使用的前提。目前，醫(yī)保基金安全運(yùn)行仍面臨挑戰(zhàn)：一方面，基金跑冒滴漏問題尚未根治，欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生，且騙保手段呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化、復(fù)雜化特征；另一方面，隨著醫(yī)保參保覆蓋面擴(kuò)大、保障待遇水平提升、醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，基金使用主體日益多元，資金流轉(zhuǎn)鏈條不斷延伸，醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增多，對(duì)監(jiān)管提出了更高要求。

在此背景下，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》，就是要持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，全面推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)變。而加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的基金監(jiān)管力度，正是這一五年行動(dòng)中瞄準(zhǔn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、筑牢基金安全防線的重要舉措。

醫(yī)保基金不容“薅羊毛”，危及基金安全的每一個(gè)漏洞都必須堅(jiān)決堵住。我們有理由相信，隨著全方位、多層次、立體化醫(yī)保基金監(jiān)管體系的不斷完善，每一分醫(yī)保基金都將精準(zhǔn)聚焦醫(yī)療剛需，真正用在保障群眾健康的“刀刃”上，切實(shí)守護(hù)好參保人的切身利益。