打通“雙目錄”，商保駛入創新藥“高速路”

來源：滾動播報

（來源：北京商報）

2026年醫保商保“雙目錄”調整方案釋放了關鍵信號，政策正在打通商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接通道。“我們鼓勵一些高價值創新藥在上市初期就申報商保創新藥目錄，為后續申請進入醫保目錄預留空間。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇近日介紹。在業內人士看來，這一通道的打開，標志著商業健康險與基本醫保的銜接機制將邁出實質性一步。

然而，政策落地從來不是終點，而是起點。商保目錄的定價如何與醫保支付標準銜接？商業保險究竟是作為創新藥“第一支付方”崛起還是繼續“跟跑醫保”？在制度設計的背后，產業端、醫院端與保險端的每一個齒輪是否都能緊緊咬合？這些追問，正等待下一份答卷。

政策再“破壁”

近日，國家醫保局介紹2026年國家醫保藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作安排，包括首次允許納入2025年商保創新藥目錄的藥品申報國家醫保目錄，新增“預申報”環節等。

“總體來看，2026年目錄調整繼續堅持‘基本醫保保基本’定位。”黃心宇介紹，此次調整方案突出臨床價值、患者獲益，并建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，推動建設多層次醫療保障體系。

進一步而言，2025年首次出現的商保創新藥目錄也迎來一系列變化，最重要的是建立起與國家醫保目錄的銜接機制，即允許已在商保創新藥目錄內的藥品申報國家醫保目錄。國家醫保局鼓勵高值創新藥上市初期，優先申報商保創新藥目錄，積累臨床數據、降低生產成本后再轉入國家醫保目錄。預計本月底，2026年國家醫保目錄及商保創新藥目錄調整工作方案將發布。11月底前，兩個新版目錄將公布。

回溯這一政策軌道，2025年的動作尤為重要。國家醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄于2025年底在廣州發布。納入首版商保創新藥目錄的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。創新藥支付難一直是我國生物醫藥產業發展的癥結。在業內人士看來，商保創新藥目錄無論是對創新藥企還是保險機構都是一個能多方共贏、協同發展的契機。

眾托幫聯合創始人兼總經理龍格表示，對于建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制而言，核心背景是破解“醫保基金保基本”與“高價值新藥支付難”之間的矛盾。它將原本割裂的兩個目錄打通，為高價創新藥鋪設了“先商保、后醫保”的接力賽道，避免了藥企因價格談不攏而徹底失去中國市場。對患者而言，這意味著能比過去提前半年用上全球新藥，不再需要苦苦等待醫保談判。對行業而言，它明確了“真創新才有出路”的導向，讓藥企敢于投入研發高難度、高價值的藥物。最終，這有助于構建一個醫保兜底、商保補位的成熟多層次醫療保障體系。

中央財經大學副教授劉春生認為，建立醫保與商保創新藥目錄銜接機制，順應醫保堅守保基本定位、緩解基金控費壓力的現實背景，打破新藥申報準入壁壘。此舉既能讓高價創新藥更早借助商業醫保落地使用，切實減輕患者用藥負擔，也能為藥企新藥積累臨床數據、拓寬市場空間，助力醫藥產業創新發展，進一步健全多層次醫療保障體系。

如何打通“最后一公里”

從制度設計的宏觀視角來看，建立商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接機制，是我國醫療保障體系從單一支付向多層次協同轉型的必然結果。對保險業而言，從最初聚焦醫保內補充保障，到如今涵蓋醫保外、創新藥械等多元責任，未來在商保創新藥目錄的框架下，商業健康保險有望升級為多層次醫療保障體系中的重要支柱。

然而，藍圖展開的同時，落地進程中的一道道關口也逐一浮現。這道政策紅利的“最后一公里”仍待進一步打通。

一個現實的困境在于醫院端。盡管政策明確了商保創新藥的“三除外”支持——不占藥占比、不受零加成影響、不納入醫保總控考核——公立醫院仍然面臨多重考核壓力。再加上藥品零加成政策帶來的倉儲與管理成本，醫院配備高價創新藥的動力不足。龍格表示，目前的難點在于“最后一公里”：醫院怕占藥占比不愿進，險企缺數據不敢保，藥企又擔心商保高價會影響后續進醫保。建議對醫院實施“單列考核”，將商保創新藥剔除出藥占比限制，并借助DTP（直接面向病人，提供更專業的醫療服務）藥房實現院外供應。建議醫保局牽頭建立數據共享平臺，幫助險企精準風控，消除其對巨額賠付的恐懼。同時，醫保部門應明確商保階段的定價不影響后續醫保談判的底價，讓藥企敢定高價也能放心降價。

保險端同樣面臨著“定價與風控”的雙重挑戰。在業內人士看來，商業健康險長期缺乏底層診療數據，存在嚴重的信息不對稱。保險公司難以精準掌握特定藥品的患者發生率與治療周期，極易引發逆選擇風險，若精算定價失準，可能導致產品賠付穿底，影響可持續性。

“目前兩類目錄銜接推進，仍存在醫企險三方協同不足、賠付壓力大、政策普及度低、配套機制不完善等現實難題。”劉春生表示，后續需打通數據結算通道，統一審核標準，壯大商業保險保障實力，優化臨床用藥配套政策，多方聯動打通落地堵點，平穩推進創新藥分級保障落地見效。

對于2026年“雙目錄”調整這一“大門推開”之際的情況，在盤古智庫高級研究員江瀚看來，這離不開構建精細化的利益平衡機制。一方面，應依托醫保信息平臺搭建專屬智能監管子系統，自動識別商保患者并觸發考核豁免，將風控從事后轉向事前事中。另一方面，需在確保隱私的前提下打破數據孤島，推動結算與數據共享，讓險企能基于真實數據進行科學定價，真正實現醫、藥、險三方的數據協同。

北京商報記者 胡永新