為期5年！全國醫(yī)院大檢查啟動

來源：醫(yī)療器械經銷商聯(lián)盟

編輯：聯(lián)盟菌

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5月13日，國家醫(yī)保局官網發(fā)布了《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》的通知（以下簡稱《五年行動計劃》），未來五年醫(yī)保基金監(jiān)管的路線圖就此定調。（原文見文末）

國家醫(yī)保局在《五年行動計劃》政策解讀明確：通過五年時間建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面強化醫(yī)保基金監(jiān)管，從嚴查處各類違法違規(guī)問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

五年全覆蓋：

劍指院內設備耗材采購、使用

據(jù)《五年行動計劃》，本次醫(yī)保基金檢查將覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，即覆蓋各主體、各類型、各性質、各規(guī)模、各場景、各險種，實現(xiàn)七個“全覆蓋”。

并通過“國家、省、市三級聯(lián)動”，構建起立體化的監(jiān)管格局。力爭在“十五五”期間，完成全國定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。

同時，《五年行動計劃》還首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查。這意味著，不僅是大型三甲醫(yī)院，基層、民營醫(yī)療機構也將在未來五年內成為監(jiān)管的核心區(qū)域。

在檢查模式上，《五年行動計劃》將采取年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合。

• 年度飛檢：聚焦基金運行風險高、住院率畸高、自查自糾不到位的地區(qū)和機構；

• 專項飛檢：聚焦社會關注焦點和審計巡視發(fā)現(xiàn)問題，深挖藥品耗材“采高不采低”“低采高結”“違規(guī)加價”“變相返利”等突出問題；

• “點穴式”飛檢：則針對大數(shù)據(jù)篩查異常線索和舉報投訴開展短平快檢查。

顯然，對放射影像、檢驗試劑、高值耗材這些醫(yī)保資金密集的科室，對應的供應商也需要做好迎接審計檢查的準備。

AI穿透式監(jiān)管，灰色利益無處可藏

在《五年行動計劃》中，技術賦能的權重更是被提到前所未有的高度。

文件明確要求健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，推進醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設。

• 諸如以藥品耗材為重點，完善追溯碼、倒賣串換、超量開藥、重點藥品耗材監(jiān)測等監(jiān)管模型，探索推進耗材唯一標識監(jiān)管應用；

• 基于醫(yī)保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、虛構病情等違規(guī)行為；

• 基于“一病一檔”建設和全病歷數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，為過度診療、虛假診療等問題提供線索等等。

毋庸置疑，過去那種依靠串換項目、虛構診療項目來套取醫(yī)保資金的行為，將被精準打擊。

而最終的走向就是所有藥品、耗材，從出廠到臨床使用數(shù)據(jù)都將被大數(shù)據(jù)記錄，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，AI將自動鎖定并推送相關線索。

新規(guī)密集落地，

醫(yī)療領域全流程監(jiān)管再升級

最后，《五年行動計劃》還提出，聚焦法律制度、監(jiān)督檢查、寬嚴相濟、信用管理、銜接聯(lián)動、社會監(jiān)督、教育引導七大機制，強化系統(tǒng)觀念，堅持標本兼治、重在治本，著力構建系統(tǒng)完備、科學規(guī)范、運行有效的長效監(jiān)管格局。

這一整套框架的核心，是用制度+信用+銜接+教育把監(jiān)管從運動式推向常態(tài)化。但顯然，醫(yī)療領域長期存在的“帶金銷售”、利益輸送等頑疾，僅靠這些還不夠。

5月1日，“兩高”聯(lián)合發(fā)布的《關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋（二）》正式施行，將醫(yī)療領域列為法定從重處罰的重點民生領域，入罪門檻大幅降低，單位行賄實行“雙罰制”。

5月7日，國家藥監(jiān)局、公安部等七部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)藥代表管理辦法》，將醫(yī)藥代表職能嚴格限定在學術推廣，劃定“九個禁止”。據(jù)了解，該辦法將于今年8月1日正式施行。

一個月內三份重量級文件，覆蓋醫(yī)保監(jiān)管、刑事司法、行業(yè)規(guī)范三大維度。對行業(yè)來說，這絕非普通的監(jiān)管升級，而是醫(yī)療器械行業(yè)正從“高速擴張時代”邁向“強監(jiān)管時代”的明確信號。

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