重磅！國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保基金監(jiān)督檢查五年行動計(jì)劃 | 醫(yī)脈政事兒

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本周關(guān)鍵詞：醫(yī)藥代表，基層醫(yī)改，醫(yī)保目錄，醫(yī)保基金監(jiān)督檢查

來源 | 醫(yī)脈通綜合

作者 | 政人君子

1.藥品學(xué)術(shù)推廣，嚴(yán)禁9種情形！《醫(yī)藥代表管理辦法》發(fā)布，嚴(yán)防商業(yè)賄賂

5月7日，國家藥監(jiān)局等七部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)藥代表管理辦法》，修訂自2020年試行辦法，進(jìn)一步規(guī)范藥品學(xué)術(shù)推廣，嚴(yán)防商業(yè)賄賂。辦法嚴(yán)禁醫(yī)藥代表9種行為：（1）未經(jīng)備案登記開展推廣；（2）未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同意開展推廣；（3）承擔(dān)銷售任務(wù)、實(shí)施收款等銷售行為；（4）統(tǒng)計(jì)醫(yī)生個(gè)人處方數(shù)量；（5）以附加條件提供捐贈資助或給予財(cái)物；（6）向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員及其親屬給予回扣、財(cái)物；（7）誤導(dǎo)醫(yī)生用藥、夸大療效、隱匿不良反應(yīng)；（8）非法收集使用傳播患者及機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息；（9）推廣授權(quán)外藥品。

同時(shí)明確持有人、專業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員共22項(xiàng)禁止行為，建立多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，通過違法公示、限制采購、信用警示等措施強(qiáng)化監(jiān)管。已備案代表信息繼續(xù)有效，新備案須符合新規(guī)資質(zhì)要求。（國家藥監(jiān)局）

2.事關(guān)兒童用藥！國家衛(wèi)健委等八部門發(fā)文

5月7日，國家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于改革完善兒童用藥供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，修訂2014年版文件，聚焦兒童用藥數(shù)量少、劑型規(guī)格缺乏、說明書信息不規(guī)范、企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)積極性不足、供應(yīng)保障能力弱、藥學(xué)服務(wù)供給不足等突出問題，推出六大舉措。

一是破解研發(fā)難題，對兒童專用創(chuàng)新藥早期介入、優(yōu)先審評，納入醫(yī)保目錄；二是豐富臨床研發(fā)模式，建設(shè)兒科研究型病房，建立全國兒童臨床試驗(yàn)協(xié)作網(wǎng)；三是完善臨床應(yīng)用，制定兒童用藥指導(dǎo)原則，修訂國家處方集兒童版；四是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用，制定兒童常用制劑清單；五是加強(qiáng)短缺藥監(jiān)測保障，支持小品種藥集中生產(chǎn)基地納入更多兒童用藥；六是健全支付體系，醫(yī)保分組向兒童傾斜，支持商保開發(fā)兒童產(chǎn)品。同時(shí)建立跨部門協(xié)同機(jī)制，推動全鏈條政策銜接。（國家衛(wèi)健委）

3.國家衛(wèi)健委發(fā)布會釋放基層醫(yī)改趨勢

5月8日，國家衛(wèi)健委召開基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)改革創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)發(fā)布會。數(shù)據(jù)顯示，山東省基層診療量占比達(dá)63.3%，壽光市縣域就診率達(dá)92.3%、基層診療量占比77.4%。山東省建設(shè)1個(gè)國家級、2個(gè)市域、7個(gè)縣域試驗(yàn)區(qū)。壽光將80個(gè)病種設(shè)為DIP付費(fèi)基層病種，實(shí)現(xiàn)同分同價(jià)，并落實(shí)二級綜合醫(yī)院科室及藥品配備政策。“八統(tǒng)一”新型鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理已在濰坊全面推廣，管理率達(dá)87.91%，同時(shí)探索“單病種群體管理”“智慧健康地圖”等，構(gòu)建慢性病“防治康管”全鏈條體系。

壽光市中醫(yī)醫(yī)院健全分級診療機(jī)制，細(xì)化12類中醫(yī)常見病轉(zhuǎn)診流程，設(shè)轉(zhuǎn)診會診中心統(tǒng)一對接，累計(jì)上轉(zhuǎn)1300余人次、下轉(zhuǎn)670余人次，中醫(yī)干預(yù)患者占比超65%。（國家衛(wèi)健委）

4.2026年醫(yī)保目錄調(diào)整征求意見，允許創(chuàng)新藥“預(yù)申報(bào)”

5月9日，國家醫(yī)保局發(fā)布2026年醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案征求意見稿。今年新增3項(xiàng)目錄外藥品申報(bào)條件，包括納入2025年商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，且允許因新增適應(yīng)證再次申報(bào)，激活醫(yī)保與商保目錄“旋轉(zhuǎn)門機(jī)制”。

最大亮點(diǎn)是允許“預(yù)申報(bào)”：已完成技術(shù)審評但尚未正式獲批的藥品可先行申報(bào)，后續(xù)補(bǔ)充批件即可，避免創(chuàng)新藥因?qū)徟鷷r(shí)間差錯(cuò)過窗口。商保創(chuàng)新藥目錄同步調(diào)整，企業(yè)可在醫(yī)保與商保間靈活選擇，構(gòu)建多層次支付體系。調(diào)出機(jī)制也更嚴(yán)格：說明書中“禁忌”“不良反應(yīng)”“注意事項(xiàng)”為“尚不明確”且未按期完善的中成藥，將作為重點(diǎn)調(diào)出品種，體現(xiàn)“有進(jìn)有出”導(dǎo)向。方案預(yù)計(jì)5月底發(fā)布，11月底前公布新版目錄。（每日經(jīng)濟(jì)新聞）

5.上海醫(yī)保“定額報(bào)銷”落地一周：社區(qū)能配到原研藥了

5月9日，據(jù)人民日報(bào)健康客戶端消息，5月1日起，上海在全國率先將藥品按比例報(bào)銷改為“定額報(bào)銷”，以國家集采中選價(jià)為報(bào)銷上限，超出部分患者自付。新規(guī)首批覆蓋第十一批國家集采453個(gè)藥品，涉及49種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，其中44種為高血壓、糖尿病等慢病常用藥。

實(shí)施一周，約200種藥品正分批補(bǔ)齊。新規(guī)給基層“松綁”：社區(qū)醫(yī)院在優(yōu)先使用集采藥基礎(chǔ)上，可按臨床需要配備非中選原研藥，采購比例不作硬性要求，乙類藥品參照甲類支付，患者不再承擔(dān)“分類自負(fù)”。專家指出，改革打破了“藥價(jià)越高醫(yī)保花得越多”的舊邏輯，讓原研藥合規(guī)回歸公立醫(yī)院，患者獲得真正選擇權(quán)。對藥企而言，原研藥企迎來重大利好，中選仿制藥基本盤穩(wěn)固，未中選仿制藥則面臨被淘汰壓力。（人民日報(bào)健康客戶端）

6.醫(yī)保智能監(jiān)管再出清單：中藥飲片單方、復(fù)方均不報(bào)

5月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布第十一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則及知識點(diǎn)，源自《國家醫(yī)保基金智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫（2025年版）》，明確“中藥（562390）飲片單復(fù)方均不予支付”和“中藥飲片單方使用不予支付”兩類情形的具體明細(xì)，旨在指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

國家醫(yī)保局要求各省級醫(yī)保部門依據(jù)最新知識點(diǎn)明細(xì)及代碼，及時(shí)對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)更新。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將“兩庫”內(nèi)容融入自身信息系統(tǒng)，或?qū)俞t(yī)保部門事前提醒功能模塊，實(shí)現(xiàn)自動提醒與自查自糾，將不合規(guī)行為消除在萌芽狀態(tài)，從源頭減少違法違規(guī)行為發(fā)生。（國家醫(yī)保局）

7.全國醫(yī)用成像設(shè)備有了“醫(yī)保身份證”，做CT、B超的設(shè)備將能一碼可查

5月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保醫(yī)用設(shè)備（成像類）編碼規(guī)則和方法》，為X線、CT、磁共振成像等臨床診斷設(shè)備建立全國統(tǒng)一編碼。編碼由19位代碼構(gòu)成，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、適用場景及是否數(shù)字化等信息，實(shí)現(xiàn)設(shè)備信息可追溯。后續(xù)還將建立成像類設(shè)備數(shù)據(jù)庫，形成“電子檔案”，可實(shí)時(shí)查詢設(shè)備實(shí)物圖片、注冊證、生產(chǎn)經(jīng)營許可證等信息。

統(tǒng)一編碼相當(dāng)于每臺設(shè)備的“身份證”，可溯源至生產(chǎn)廠家，倒逼企業(yè)加強(qiáng)質(zhì)量管控；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借此建立從采購入庫到報(bào)廢處置的全生命周期管理，提升運(yùn)維規(guī)范性；醫(yī)保部門則能快速鎖定設(shè)備、加強(qiáng)監(jiān)管，確保檢查結(jié)果更可靠、費(fèi)用結(jié)算更清晰，切實(shí)保障臨床診斷質(zhì)量。（北京日報(bào)客戶端）

8.重磅！國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保基金監(jiān)督檢查五年行動計(jì)劃

5月13日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計(jì)劃（2026—2030年）》，針對騙保手段隱蔽化、專業(yè)化等挑戰(zhàn)，明確未來五年基本建成全方位、多層次、立體化監(jiān)管體系。

計(jì)劃推出三大舉措：一是重拳治標(biāo)，強(qiáng)化飛行檢查，實(shí)現(xiàn)七個(gè)“全覆蓋”，國家、省、市三級聯(lián)動，5年完成全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，首次探索長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛檢和軍地聯(lián)合飛檢；二是技術(shù)賦能，健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，推進(jìn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，探索AI等前沿技術(shù)應(yīng)用，推動從“被動應(yīng)對”向“主動防控”轉(zhuǎn)變；三是源頭治本，聚焦法律制度、信用管理、銜接聯(lián)動、社會監(jiān)督等七大機(jī)制，構(gòu)建“不想騙”長效格局。計(jì)劃將筑牢基金安全防線，遏制“劣幣驅(qū)逐良幣”，助力“三醫(yī)”協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。（國家醫(yī)保局）

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜醫(yī)脈通

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