高齡患者行肝臟手術在CLCVP下的麻醉管理

作者：福建省漳州市醫院麻醉科 林杰

病例概況

01

患者女，79歲，身高158cm，體重53Kg，BMI 21.2，以“上腹部疼痛1天”為主訴入院。既往12年前在我院行左肝部分切除+膽囊切除術，有高血壓病史3年，規律服用“氨氯地平”。

入院診斷：1. 肝膽管結石伴膽管炎 2. 膽總管結石伴膽管炎 3. 高血壓 4. 竇性心動過速 5. 電解質紊亂 6. 肝功能不全 7. 醫療個人史（膽囊切除術后、左肝部分切除術后）

因持續性腹痛，疼痛較劇烈，黃疸，總膽紅素進行性增高，在局麻下行內鏡下鼻膽管引流術 + 內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）。

完善術前檢查及準備后，擬施手術：腹腔鏡下肝部分切除術。

術前檢驗

02

血常規：HGB：114g/L， PLT：391×10?/L。

凝血功能：PT：15.0 秒，PT-R：1.22，FIB：4.70g/L， 其余正常。

生化：ALT：205U/L，AST：84U/L， TBil：36.8μmol/L， DBil：23.1μmol/L ，ALB：34.7g/L。

術前檢查

03

心電圖：竇性心動過速，部分 ST-T 改變，Q-Tc 間期延長。

動態心電圖：竇性心律；頻發性房性早搏，偶見呈三聯律，部分成對；短陣房性心動過速；偶發性室性早搏；心率變異性輕度減退。

肺功能：肺通氣功能正常，最大自主通氣量減退，彌散功能正常。

心臟彩超：EF 59%，瓣膜退行性病變，主動脈瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整體收縮及舒張功能未見明顯異常。

下肢靜脈彩超：下肢深靜脈未見明顯血栓。

上腹部+下腹部+盆腔CT：1、膽總管末端少許結石，肝左葉肝內膽管多發結石，上游膽總管及肝內膽管較前擴張；2、肝左葉部分切除術后改變；3、雙腎多發結石，雙腎竇區鈣鹽沉積可能；4、十二指腸降部結節影：未除脂肪瘤，建議復查；5、腹腔及腹膜后多發淋巴結，建議隨診。

上腹部MRI：1、膽總管末端結石，左肝內膽管多發結石，肝內外膽管擴張，膽管炎； 2、肝 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ 段散在異常信號結節：炎癥可能，建議治療后復查； 3、肝左葉部分切除術后改變； 4、雙腎多發結石； 5十二指腸降部脂肪瘤。

麻醉管理

04

患者入室后監測生命征，BP 167/80mmHg，HR 89次/分，SPO2 97%，開放外周靜脈后先予麻醉誘導，靜推丙泊酚80mg，順苯阿曲庫銨10mg，舒芬太尼10ug，待患者肌肉松弛后可視硬鏡引導下氣管插管，隨后建立橈動脈穿刺置管測壓及右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，予0.25%羅哌卡因40ml行雙側TAP阻滯。以七氟烷+瑞芬太尼維持麻醉深度，術中間斷給予舒芬太尼+肌松藥，麻醉全程保溫墊為患者保溫。

手術期間控制低中心靜脈壓（CLCVP）維持在3～5cmH2O：患者入室后開始控制輸液量，降低輸液速度；手術開始后予0.3ug/kg/min的速度泵注硝酸甘油，2ug/kg/min泵注多巴酚丁胺；手術體位頭高腳低右側傾斜30度。

手術期間手術視野滿意，出血較少，共經過一次肝門阻斷20分鐘即完成左半肝切除。手術期間循環穩定，維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓>60mmHg，待肝實質切除后開始加快輸液補充血容量。手術全程輸液量總計1000ml，其中晶體500ml，膠體500ml。預估出血量50ml。手術名稱：腹腔鏡下左半肝切除術+腹腔鏡下膽總管切開取石術+膽道鏡下膽管取石術（術中超聲+氬氣刀治療）。

麻醉記錄單

患者手術視野清晰，術者滿意，利于手術操作，減少手術時長（肝中靜脈（箭頭處）因CLCVP技術血管癟陷）

其他患者未行控制低中心靜脈壓技術的肝臟手術視頻，術中持續滲血較多

CLCVP技術

05

控制低中心靜脈壓（CLCVP）是應用麻醉相關藥物和（或）技術使病人中心靜脈壓維持在≤5 cmH2O，同時維持收縮壓≥90mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或平均動脈壓>60mmHg的以減少圍術期出血量的麻醉技術。

根據肝臟外科手術止血中國專家共識（2023 版）提出：肝切除手術過程中維持低中心靜脈壓有助于控制術中出血，建議通過肝下下腔靜脈阻斷、抬高病人頭側、降低潮氣量、控制液體輸入量及輸入速度、酌情使用利尿劑和（或）擴血管藥物等途徑將術中的中心靜脈壓維持在≤5cmH2O。

降低中心靜脈壓的方式分為：（1）麻醉干預，主要包括控制液體輸入速度及量、體位改變、硬膜外間隙阻滯、藥物干預以及合適的通氣模式；（2）外科手段，主要包含肝門血管阻斷和肝靜脈血流阻斷。因肝實質內的肝毛細血管與肝靜脈及腔靜脈相通，因此，可以通過降低中心靜脈壓的方式和降低肝靜脈壁內外壓力并縮小肝靜脈直徑，減少肝靜脈損傷時的出血量。

06

討論一：CLCVP技術的安全性？

根據肝臟外科手術止血中國專家共識（2023 版）表明CLCVP 組病人的術中出血量和輸血量較對照組更少，且手術結束時的乳酸水平更低，門靜脈切除后肝功能保存更好。其他研究表明CLCVP 技術可以減少腹腔鏡肝切除術術中出血量并縮短手術時間，且不影響患者血氧飽和度和腎功能，具有較好的安全性; 當CLCVP 控制在3～5cmH2O 時，對患者肝功能及酸堿平衡影響較小，術后恢復較快，且可以更好地維持體內酸堿代謝平衡。為CLCVP技術的安全性提供了論證。

討論二：CLCVP技術的并發癥？

氣體栓塞是CLCVP的常見并發癥。由于CVP維持在較低水平，低CVP的負壓抽吸作用使得氣體更容易從破裂的肝靜脈或分支進入下腔靜脈，經過右心房、右心室，進入肺循環而形成空氣栓塞。此外，CLCVP 可引起術中循環系統的明顯波動而增加全身組織灌注不足的風險，從而由此引發休克、心肌梗死、腎衰竭。

一項比較七氟醚和丙泊酚在腹腔鏡肝切除術中CO?栓塞發生情況的隨機臨床實驗發現，術中采用TEE檢測，所有腹腔鏡肝切除的患者均檢測到CO?栓子，46%患者氣體栓子為III級，18%患者氣體栓子為IV級。

氣栓分級：

(A)在右心房、右心室及右室流出道僅見單個的氣泡（I級）

(B)氣泡占據右心房、右心室及右心室流出道直徑的一半以內(II級)

(C)氣泡占據右心房、右心室及右心室流出道直徑的一半以上 (III級)

(D)氣泡充滿了右心房、右心室及右心室流出道 (IV級)。

討論三：麻醉管理中如何更好的運用CLCVP技術？

硝酸甘油主要通過釋放一氧化氮松弛血管平滑肌，其擴張血管的強度呈劑量相關性。并且由于術中液體限制、體液蒸發及出血等多種因素，導致了患者術中容量的不足，術中使用硝酸甘油降低 CVP 的同時血壓也隨之降低，增加血流動力學不穩定，終末器官灌注不足的風險。

多巴酚丁胺是多巴胺衍生物,主要作用于心臟β1受體 , 對β2及α受體作用相對較少，可激活腺苷化酶,促進 Ca2+ 進入心肌細胞,增加心肌收縮力,增加心輸出量,術中能通過增強心功能使心功能曲線向左上移動,則更加有利于降低 CVP 并維持血流動力學平穩。采用的小劑量多巴酚丁胺劑量為＜3μg/(kg·min)，可通過增強心肌收縮力，增加心臟的前向血流，加速下腔靜脈引流，肝靜脈和肝竇的壓力依次下降，從而減少肝充血,從而為外科醫生提供更好的術野和減少術中出血。使用多巴酚丁胺聯合硝酸甘油持續泵注更有利于 CVP 的控制,維持循環穩定并減少術中出血量。

米力農是磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制細胞磷酸二酯酶Ⅲ，導致環 3'，5'- 腺苷的募集，從而調節血管平滑肌和心肌細胞的鈣通道活性，產生心肌張力和血管舒張作用，以此來改善心臟功能，以達到血流動力學穩定。與硝酸甘油相比，米力農在控制低CVP時具有更好的血流動力學表現。在腹腔鏡肝葉切除手術中，采用目標導向液體治療結合米力農實現控制性 CLCVP 的方法，相較于傳統液體控制，顯著減少術中出血量，維持循環穩定性。

總結

07

控制低中心靜脈壓（CLCVP）是肝臟手術中安全有效的麻醉管理技術，通過限制輸液、調整體位、聯合使用藥物，將中心靜脈壓維持在3～5cmH2O，同時保證足夠動脈灌注壓，可顯著減少術中出血、使術野更清晰、縮短手術時間，對高齡、合并高血壓或肝功能不全的高危患者同樣適用，雖存在氣體栓塞與組織灌注不足的潛在風險，但通過合理用藥與循環管理可以有效規避其風險。這就要求我們在麻醉管理中全程謹終如始、嚴密監測、精細調控，全力保障患者圍術期安全。

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