珠江視界AICU業(yè)務學習 | 口腔癌術后AICU管理

自從我們科開設AICU以來，口腔科患者是比較常見的一類收治對象。這類患者年齡大、合并疾病多、體質(zhì)較弱，再加上長時間、復雜的切除與重建手術，術后風險較高。現(xiàn)介紹一下AICU口腔癌患者的術后管理要點。

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口腔頜面腫瘤的背景

頭頸部腫瘤（除鼻咽癌）全球每年新發(fā)病例約70萬，死亡人數(shù)超35萬。我國2024年新發(fā)頭頸部腫瘤近10-12萬，數(shù)量逐年上升。

大多數(shù)口腔癌患者為老年人（>65歲），常伴有長期飲酒、吸煙等不良生活方式，合并心血管疾病、糖尿病、COPD等多種疾病。這類患者不僅要承受重大手術帶來的生理損傷，術后還常出現(xiàn)嚴重的上呼吸道、消化道功能障礙，如無法說話或進食。因此，術后管理極具挑戰(zhàn)性。

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典型病例

患者：朱某某，63歲，男性

診斷：口底鱗狀細胞癌
手術方式：口底惡性腫瘤擴大切除+右側頸部淋巴清掃+游離皮瓣移植修復
手術時長：約7小時

術中擴大切除腫瘤及部分下頜骨，并從大腿切取5cm×8cm皮瓣移植至口底，與頸部血管吻合。由于舌頭血供豐富、淋巴結轉移率高，必須擴大切除病損及周圍組織，以降低轉移和復發(fā)風險。手術難點在于既要徹底清除腫瘤，又要修復口腔缺損，否則患者將無法咀嚼、吞咽，甚至清楚說話。

術中涉及精細的皮瓣制備和顯微血管吻合技術，非常考驗主刀醫(yī)生的技巧與耐心。最終皮瓣順利成活，傷口愈合良好。

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圍術期管理要點

1. 術后去向

口腔癌術后患者應由專業(yè)醫(yī)護團隊監(jiān)護，建議轉入ICU或AICU，密切監(jiān)測皮瓣血運。約10%的游離組織移植因血管吻合口血栓而失敗。及早發(fā)現(xiàn)問題并及時干預，對提高皮瓣存活率至關重要。

2. 皮瓣監(jiān)測

常見失敗原因：靜脈血栓、動脈供血不足、傷口裂開。

監(jiān)測方法：

臨床評估（AICU常用）：

顏色：正常皮瓣顏色粉嫩、有光澤

皮紋：觀察是否清晰

質(zhì)地：正常質(zhì)地與供皮區(qū)相近；腫脹、張力高提示靜脈危象；軟塌塌提示壞死

毛細血管充盈試驗：用棉簽施壓后松開，正常返流時間2-3秒，延遲提示動脈供血不足，縮短提示靜脈回流障礙

細針穿刺：7號針頭刺入5mm，流出新鮮血液為正常；不出血提示動脈供血不足；暗紅色血液且滲血加快提示靜脈回流障礙

3. 血管危象預防

環(huán)境：室溫25-28℃，濕度50%-60%

局部按摩：由皮瓣遠端向蒂部方向按摩，促進靜脈回流

正確用藥：抗凝及解痙藥物

減少刺激：操作輕柔，敷料松緊適宜

控制血糖

4. 氣道管理

過去認為術后需持續(xù)機械通氣，但自2011年以來，證據(jù)支持術后盡可能快地進行氣管拔管，有利于降低肺炎發(fā)生率、縮短ICU和住院時間。

建議在手術結束時評估是否可安全拔管。不適宜立即拔管的患者，應每日評估機械通氣狀態(tài)和拔管時機。

拔管時麻醉與手術團隊需密切溝通，制定明確的氣道管理策略，包括患者準備、設備準備、角色分配、應急計劃等。急性出血、血腫、水腫等均可能需緊急再插管，解剖和生理上的困難需提前預判。

術后譫妄與帶管時間長、鎮(zhèn)靜藥物使用多相關，氣管切開可減少鎮(zhèn)靜需求，有助于譫妄管理。

5. 抗生素使用

建議術后使用抗生素超過24小時，尤其對于經(jīng)口咽部黏膜的手術。

6. 抗凝治療

皮瓣血栓多發(fā)生于術后48小時內(nèi)，尤其是動脈血栓在術后24小時高發(fā)。術后患者轉入ICU進行嚴密監(jiān)測十分必要。抗凝治療需要在出血與血栓之間尋找平衡點——抗凝過度易出血，抗凝不足易血栓、皮瓣壞死。

抗凝策略（分層管理）

術前VTE預防：

• 同時使用Caprini和Khorana評分，以風險高者為參考

• 低風險：基礎預防

• 中高風險：低分子肝素或磺達肝癸鈉

術后VTE預防：

• 以Caprini評分為主要參考

• Caprini ≥5分（高危）：術后12-24小時啟動低分子肝素（如依諾肝素40mg，每日一次），前提是無活動性出血、生命體征平穩(wěn)

• 極高危患者（如VTE史、肥胖）：延長預防至術后4周

• 出血風險高者：延遲至出血停止后12-24小時再評估

• 禁忌與調(diào)整：

• 活動性出血、凝血功能異常、腎功能不全者需延遲或調(diào)整劑量

Caprini評分表

Khorana評分表

外科住院患者出血風險評估表

7. 營養(yǎng)支持

口腔癌患者術前常因腫瘤影響進食，存在營養(yǎng)不良。術后營養(yǎng)需求高，需滿足傷口愈合與應激反應的代謝需求。

營養(yǎng)不良后果：

• 傷口愈合不良

• 感染加重

• 住院時間延長

• 譫妄發(fā)生率增加

• 病死率增加

營養(yǎng)管理策略：

• 術后早期恢復經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（ERAS推薦）

• 氣管切開或帶管患者：經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)

• 無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)者：術后7天內(nèi)啟動營養(yǎng)支持

• 控制血糖：高血糖與感染、傷口愈合不良、心腦血管事件相關

8. 術后交接與評估

清晰的記錄與交接是降低氣道相關不良事件的關鍵。建議：

• 電子病歷結構化筆記

• 固定順序交接流程

• 床頭標識

• 口頭交接與書面記錄結合

交接內(nèi)容：

• 年齡、合并癥、藥物過敏史

• 手術方式、抗生素使用情況

• 手術細節(jié)：切除范圍、轉移、吻合、移植、引流管類型與位置

• 家屬聯(lián)系方式、溝通記錄

• 系統(tǒng)評估：循環(huán)、呼吸、電解質(zhì)、貧血等

9. 入AICU后評估

轉入AICU后應立即進行系統(tǒng)評估，重點關注：

• 液體狀態(tài)與心血管參數(shù)：優(yōu)化游離皮瓣灌注

• 低血壓處理：先糾正容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂，再考慮血管活性藥

• 容量管理：避免低血容量與高血容量，可采用有創(chuàng)監(jiān)測（動脈波形分析、超聲心動圖）指導輸液

10. AICU護理重點

• 保持頭正中位，避免皮瓣牽拉

• 物質(zhì)戒斷評估與管理（酒精、煙草等）

• 譫妄評估與干預

• 調(diào)整作息、移除不必要的導管

• 提供眼鏡、助聽器等輔助設備

11. 譫妄管理

譫妄發(fā)生率在重癥監(jiān)護室中較高，分為活動過多型和活動減少型。主要風險因素：高齡、認知缺陷、代謝異常、多重用藥。

非藥物干預：

• 調(diào)整患者方位

• 盡早移除留置導管

• 恢復晝夜節(jié)律

• 優(yōu)化疼痛管理

• 提供眼鏡、助聽器

藥物干預：仍存在較大爭議

氣道管理相關：氣管切開可能比持續(xù)經(jīng)口氣管插管更有利于減少譫妄風險

12. 疼痛管理與心理支持

采用多模式鎮(zhèn)痛（如術中局部浸潤麻醉），減少阿片類藥物使用。

口腔癌患者術后心理問題發(fā)生率較高：

• 強烈沮喪情緒：約17%

• 焦慮或抑郁：約9%

長期使用阿片類藥物可能導致成癮與依賴，臨床狀況較差的患者更易出現(xiàn)心理問題。心理干預可顯著改善長期預后，必要時需心理科、精神科協(xié)助。

04

總結

?核心關注：氣道管理與皮瓣監(jiān)測

?盡早脫機：有利于降低肺炎發(fā)生率、縮短住院時間

?抗凝策略：術后12-24小時啟動低分子肝素，Caprini ≥5分且無活動性出血者執(zhí)行

?多學科協(xié)作：麻醉、手術、AICU、護理團隊密切溝通

術后建議：轉入AICU進行系統(tǒng)管理與監(jiān)測

作者簡介

王佩

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院手術麻醉中心主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，麻醉科基地秘書，廣東省醫(yī)學會疼痛委員會肌骨學組成員，廣東省醫(yī)學會麻醉學分會血流動力學學組成員，廣東省醫(yī)學會麻醉學分會麻醉安全與質(zhì)量控制學組成員，對重癥病人的圍術期管理尤其是對術后疼痛及舒適化管理有較豐富的經(jīng)驗。