病例報道｜肥厚型心肌病患者肺腫瘤切除術后并發急性缺血性腦卒中一例

肥厚型心肌病患者肺腫瘤切除術后并發急性缺血性腦卒中一例

鄧康 周煦燕 侯曉敏 高琳 陸雅萍 儲俊洋 劉斌

嘉興大學附屬醫院 嘉興市第一醫院麻醉科

通信作者：陸雅萍

Email: 18967307976@189.cn

基金項目：浙江省中醫藥科技計劃項目（2024ZL1081）

患者，男，72歲，162 cm，70 kg，ASA Ⅲ級，因“檢查發現左肺占位1年余”入院。患者兩年前在當地醫院體檢發現“左肺結節”，一年前于我院門診復查，胸部CT提示“右肺上葉占位，肺癌待排”，遂住院擬手術治療?；颊呷朐簳r未訴軀體明顯不適，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰。入院查體：HR 78次/分，BP 145/85 mmHg，SpO2 97%，意識清楚，心肺聽診無異常，未見頸靜脈怒張及下肢水腫，四肢肌力及肌張力正常，無活動障礙?；颊呒韧屎裥托募〔。╤ypertrophic cardiomyopathy， HCM）10年，每天口服美托洛爾緩釋片1片（47.5 mg），無明顯心力衰竭癥狀，既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病10余年，未接受抗血小板等治療，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史。術前血常規、尿常規、肝腎及凝血功能等未見明顯異常。肺功能提示：重度阻塞性通氣功能障礙。超聲提示：肥厚型心肌病，左室壁中段至心尖部室壁肥厚，較厚處20 mm，未見左室流出道梗阻及節段性室壁運動異常，各瓣膜未見明顯反流，射血分數70.0%，雙側頸動脈內中膜增厚。心電圖提示：竇性心律。術前診斷：左肺占位；肥厚型心肌??；慢性阻塞性肺疾病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。擬全麻下行“胸腔鏡左肺上葉固有段切除+縱隔淋巴結清掃術”。

08:20患者步行入手術室，ECG為竇性心律，HR 86次/分，BP 162/80 mmHg，SpO2 99%，橈動脈穿刺監測有創血壓。08:35行麻醉誘導,靜注丙泊酚100 mg、舒芬太尼30 μg和羅庫溴銨50 mg，誘導過程平穩，可視喉鏡下順利插入37 F左雙腔氣管導管，深度28 cm，支氣管鏡定位后改右側臥位，再次定位無誤后行單肺通氣，采用肺保護性通氣策略，設置FiO2 60%～100%，VT 6 ml/kg，RR 12～16次/分，PEEP 3～5 cmH2O，根據SpO2、PETCO2、PaO2、PaCO2調整通氣參數，維持SpO2≥90%，PaCO2 35～50 mmHg。麻醉維持：采用靜-吸復合麻醉，吸入0.8%～1.2%七氟醚，持續靜脈輸注丙泊酚100～200 mg/h，瑞芬太尼300～400 μg/h，每30分鐘間斷注射羅庫溴銨15 mg維持肌松。調整麻醉深度維持BIS 40～60，泵注小劑量去甲腎上腺素維持MAP波動幅度不超過基礎值的20%。期間防止縱隔擺動，維持心肌氧供需平衡，防止心律失常，保持內環境穩定并預防低體溫。麻醉誘導后患者曾一過性低血壓，予靜脈輸注去甲腎上腺素7 μg/min維持術中MAP在目標范圍。08:55手術開始，HR 72次/分，BP 114/60 mmHg，SpO2 100%，體溫36.6 ℃（鼻咽部）。12:15手術結束，HR 74次/分，BP 126/70 mmHg，SpO2 100%，體溫35.8 ℃。手術時間200 min，術中出血量50 ml，尿量200 ml，輸注晶體液1 000 ml、膠體液500 ml。術中快速病理結果為肺浸潤性腺癌，擬定手術滿足根治性切除要求。術后連接靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配方為：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg加生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量2 ml，鎖定時間20 min。術畢轉入麻醉后重癥監護室（anesthesia intensive care unit， AICU），HR 76次/分，BP 153/78 mmHg，SpO2 100%，體溫36.2 ℃，動脈血氣分析示pH 7.33，PaO2/FiO2 325 mmHg，PaCO2 50 mmHg，K+ 3.8 mmol/L，Glu 5.5 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，予適當鎮靜。術后2.5 h患者蘇醒，Aldrete評分10分，予拔除氣管導管，改面罩吸氧，FiO2 40%。即刻神經系統相關查體無特殊。術后3.5 h復查動脈血氣分析示pH 7.32，PaO2/FiO2 238 mmHg，PaCO2 56 mmHg，K+ 3.9 mmol/L，Glu 8.3 mmol/L，Lac 1.1 mmol/L。考慮合并慢性阻塞性肺疾病，予異丙托溴銨500 μg與布地奈德1 mg，每12小時霧化吸入舒張支氣管，經呼吸功能鍛煉、增加肺通氣后PaCO2降至45～49 mmHg，pH 7.38。

術后20 h患者突發不能言語，伸舌左偏，左側肢體無力，左側上下肢無法上抬及屈曲。查體：HR 84次/分，BP 133/61 mmHg，SpO2 97%，體溫36.8 ℃，意識清楚，無法言語，雙側瞳孔等大，直徑2.5 mm，直接、間接對光反射靈敏。右側肢體肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，四肢腱反射（++），肌張力適中，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。顱腦動脈CT成像顯示：右側大腦中動脈起始段閉塞，右側大腦前動脈A1段管腔狹窄。神經內科緊急會診后認為大手術后24 h內，靜脈溶栓禁忌，建議動脈取栓治療。卒中發病后2 h，即手術次日10:00患者入手術室，HR 87次/分，BP 152/86 mmHg，SpO2 97%。隨后在全麻下行經皮顱內動脈取栓術，血管獲得再通。11:20手術結束，HR 76 次/分，BP 128/74 mmHg，SpO2 100%。立即送返AICU，氣管插管鎮靜狀態下，HR 93次/分，BP 142/70 mmHg，SpO2 100%。予呼吸機支持、甘露醇脫水減輕腦水腫、丁苯酞改善腦代謝與促進側支循環建立、阿托伐他汀鈣強化降脂穩定斑塊、異丙托溴銨與布地奈德霧化吸入解痙平喘及抗感染等治療。取栓后5.5 h患者Aldrete評分10分，予以拔除氣管導管?；颊哂休p度譫妄，表現為空間和時間定位能力降低，雙側上下肢均可上抬，右側肌力5級，左側肌力4級。取栓后24 h開始每天1次口服阿司匹林腸溶片100 mg抗血小板治療、腸內營養支持、維持水電解質平衡、康復鍛煉包括上肢功能鍛煉、手功能訓練及日常生活訓練等。取栓后48 h開始每12小時1次皮下注射那屈肝素2 050 U抗凝，并轉至普通病房治療，轉科前查體：神志清，對答切題，面罩吸氧，FiO2 40%，RR 16次/分，BP 136/77 mmHg，SpO2 99%，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，四肢活動正常。取栓后15 d患者出院，出院前神經系統查體無明顯異常，未產生醫療糾紛。術后3～6個月隨訪，患者遵囑服用阿司匹林及阿托伐他汀，血壓、血脂正常，生活自理，未遺留明顯后遺癥。

討論術后缺血性卒中的原因包括腦栓塞、腦血栓形成和腦灌注減少。分析其發生的可能原因如下：左心附壁血栓形成或頸動脈斑塊脫落。附壁血栓形成多與心房顫動、左室收縮功能異常、心臟瓣膜病及心臟和大血管手術操作有關，本例患者目前證據不足。本例患者術前超聲提示雙側頸動脈內中膜增厚，這常被認為是頸動脈粥樣硬化早期表現，故不能排除有隱匿性頸動脈斑塊脫落可能。血管內血栓形成。肺惡性腫瘤及手術、創傷后炎癥反應、長時間臥床、容量不足、血液黏稠及高凝狀態等均可增加血栓風險。患者術中及術后補液充分，未使用利尿劑，因血容量不足、血液濃縮而致血栓形成的證據不足，但其余風險因素存在。圍術期低血壓與應用β受體阻滯劑是發生缺血性腦卒中重要的風險因素[1]。本例患者長期服用美托洛爾，且手術結束至卒中發病前MAP長時間波動于65～85 mmHg，與基礎值（120 mmHg）相比，MAP降低＞30%基礎值可使卒中風險增加[2]。此外，HCM合并心房顫動也是缺血性腦卒中高危因素[3]，但圍術期心電監護并未記錄到心房顫動事件。據上述推測，肺惡性腫瘤及手術、低血壓、低灌注、高凝狀態及應用β受體阻滯劑可能是患者發生術后腦卒中的重要原因。

通過本例患者總結經驗及教訓如下：應完善術前檢查，有效控制危險因素，充分考慮禁食、腸道準備、發熱、利尿劑使用等導致的血液黏稠度增高與高凝狀態，在維持良好心肺功能基礎上，保證術前、術中、術后血容量充足。HCM患者在容量不足時可發生條件性左室流出道梗阻，故術前、術后宜行經胸超聲心動圖加以評估。了解基礎血壓情況，圍術期避免血壓低于基礎值的80%，以免影響腦灌注和誘發腦梗死。不推薦老年患者圍術期常規使用β受體阻滯藥，如確需使用應盡量采用選擇性β受體阻滯藥（如艾司洛爾、比索洛爾或蘭地洛爾），盡量避免使用非選擇性β受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾）[4]。優化術后管理，如完善鎮痛、早期拮抗肌松、早期復蘇拔管、早期進水、早期活動等措施可能更有利于減少術后高凝、肺不張、通氣不足等風險。合并HCM、肺惡性腫瘤、接受大手術患者均屬血栓栓塞事件高危人群，宜在術后排除高危出血風險后及早予以預防性抗凝治療[5]。加強高危人群術后監護與治療。由于麻醉、鎮靜或睡眠狀態下易發生隱匿性腦卒中，對于高危人群術后宜轉入AICU加強監護，并借助腦電圖、腦氧飽和度監測等技術進行腦缺血預警，有利于醫務人員及時發現異常并迅速啟動院內卒中警報。綜合性醫療機構應制定院內卒中綠色通道流程和圍術期卒中的處理預案，麻醉科醫務人員應定期接受相關培訓，從而為臨床快速診斷、處理圍術期腦卒中發揮更加重要的作用。

綜上所述，防治高?；颊邍g期缺血性腦卒中仍是一個臨床挑戰，麻醉與重癥管理人員應持續加強對急性缺血性腦卒中預防、篩查、快速診斷與處理、多學科協調、醫患溝通等能力的培養，提高對急性腦卒中病情危重程度的認識，積極改善患者預后，減少醫療糾紛。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.022