何帆律師：重疾險拒賠嚴重“瑞氏綜合征”怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，6歲男孩小林因持續高熱、頻繁嘔吐被送往某三甲醫院兒科急診。

入院后病情迅速地惡化了，（此處逗號為插入位置）出現了抽搐以及意識模糊的情況，CT更是提示了腦水腫這一狀況，而血氨的檢測值達到了正常上限的4.2倍之多。

經多學科會診，醫院最終（較為確定地）確診為“瑞氏綜合征”，并依據診療指南，啟動了血漿置換以及降氨治療。

盡管搶救及時，但是孩子仍然昏迷，超過了72小時，病程也隨之進入了臨床分期的第3期。

家長在悲痛之余想起一年前為孩子投保的一份保額50萬元的重大疾病保險。出院后他們向保險公司提交完整病歷資料申請理賠。不過三個月后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由是“未提供肝臟活檢報告，不符合條款約定的確診條件”。面對突如其來的拒絕，原本就承受巨大心理壓力的家庭陷入更深的無助。

這個案例，并非僅僅是一個個案。這幾年隨著公眾健康意識逐步提升，還有商業保險的廣泛普及，像瑞氏綜合征這類比較罕見，不過卻極為危重的疾病的理賠糾紛，一直在不斷地增多。而在這類案件的背后，通常都隱藏著醫學標準與保險合同條款之間那種深層次的沖突。

二、保險合同如何定義“瑞氏綜合征”

我們來看這份保險合同對瑞氏綜合征的定義：

瑞氏綜合征是線粒體功能障礙性疾病。導致脂肪代謝障礙，引起短鏈脂肪酸、血氨升高，造成腦水腫。主要臨床表現為急性發熱、反復嘔吐、驚厥及 意識障礙等等。肝臟活檢是確診的重要手段。瑞氏綜合征需由三級醫院的兒

科專科醫生確診，并符合下列所有條件：

(1) 有腦水腫和顱內壓升高的腦脊液檢查和影像學檢查證據； (2) 血氨超過正常值的 3 倍；

(3) 臨床出現昏迷， 病程至少達到疾病分期第3期。

從法律形式上來看，該條款具備較為明確的特性：它設定了診斷主體，即三級醫院的兒科專科醫生，還有三項客觀指標，以及必須同時滿足的那種“全有或全無”式的判斷標準。乍一瞧其邏輯顯得十分嚴密，也便于實際執行。

但作為一名曾在法院審理過上百起保險糾紛案件、也曾擔任多家保險公司法律顧問的法律實務者，我深知這種“看似清晰”的條款在真實醫療場景中極易引發爭議。

首先“肝臟活檢是確診的重要手段”，這一句雖未被列入賠付條件，卻在條款描述中有所呈現，進而成為了保險公司在事后以“未完成金標準檢查便不能確診”為借口的緣由。

不過根據《兒科學》教科書及中華醫學會相關共識，肝臟活檢雖具診斷價值，但在急性期屬于高風險操作，尤其對于已存在凝血功能障礙、顱內高壓的患兒，穿刺可能導致不可逆出血甚至死亡

臨床上多數權威醫院均以“典型臨床表現+實驗室支持+排除其他病因”作為綜合診斷依據，而非強制要求肝穿。

其次條款將“昏迷病程達第3期”，作為必要條件，這樣就忽略了疾病發展的動態性。瑞氏綜合征進展極為迅速，部分患兒或許在還未完全進入第3期時，就因呼吸衰竭而插管鎮靜，從而表現為“醫源性昏迷”。此時倘若機械地套用條款，反倒會懲罰那些因積極救治而改變了自然病程的患者。

更值得警惕的是，此類條款，從本質上來說，構成了對被保險人權利的一種變相限制。

我國《保險法》第十九條規定：“采用格式條款訂立的合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，該條款無效。”

當一項醫學上公認的診斷路徑，因操作風險而被合理地規避之時，保險公司卻仍堅持形式要件，這實質上是在利用信息的不對稱性，剝奪了被保險人的基本保障權利。

這讓我想起自己在法院工作期間曾主審的一起類似案件：一名患兒因瑞氏綜合征導致深度昏迷，家屬出于對孩子生命安全考慮拒絕肝穿，保險公司據此拒賠。最終法院認定，保險人不能以犧牲被保險人生命健康為代價來履行所謂“舉證義務”，否則將違背保險制度的根本目的——風險共擔與人文關懷。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

作為一位畢業于985高校法學專業的保險法律從業者，我認為面對此類復雜理賠問題，不能僅依賴醫生的一紙診斷書，而應建立系統性的自我評估框架。結合多年處理保險爭議的經驗，我提出“四維評估模型”，幫助當事人理性判斷勝算。

第一維度：醫學證據鏈完整性

重點核查以下五項核心材料是否存在且相互印證：

發熱、嘔吐、神經系統癥狀等初始表現記錄，頭顱MRICT顯示腦水腫或顱內壓增高，腰椎穿刺腦脊液壓力數據（如有），血氨水平，連續進行監測并作出報告，已確認其峰值超出了正常值的3倍；

病程記錄中，明確地記載了意識障礙的程度，例如：格拉斯哥評分≤8分并且還注明了已經達到了Reye分期的第3期以及更往后的階段。

特別提醒：即便沒有肝活檢報告，也應收集，諸如代謝篩查結果、線粒體酶活性檢測等輔助證據的病理生理機制解釋文件，形成間接證明體系。

第二維度：診療機構資質匹配度

注意條款中的“三級醫院”，以及“兒科專科醫生”這兩個限定詞。在實踐當中，有的保險公司會提出疑問，非兒童專科醫院所做出的診斷是否具備效力呢？因此務必確保主治醫師擁有兒科執業資格，并且其所在的科室為兒科，亦或是小兒神經內科。若由成人神經科醫生來主導治療，就需要調取會診記錄，以此來證明其與兒科專家一起參與了決策。

第三維度：時間邏輯一致性

瑞氏綜合征具備典型的雙相病程特點：先是存在病毒感染（例如流感、水痘這樣的前驅期，接著在恢復進程當中突然顯現出神經系統癥狀。病歷當中應當能夠明晰地展現出這一時間節點的關聯。倘若前后之間缺乏連貫性，便很容易被保險公司懷疑是其他的代謝性腦病。

第四維度：條款解釋合理性

這是最為具有法律技術含量的一個環節。我們需追問：該條款是否遵循了“一般意義上的理解原則”呢？也就是一個普通的投保人在簽訂合同的時候，能否較為合理地預期到“一定要進行肝穿刺才能夠獲得賠付”呢？

根據《民法典》第四百九十八條關于格式條款不利解釋規則的規定，當合同存在兩種以上解釋時，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。換言之如果保險公司未能以顯著方式提示“不做肝穿不賠”，就不能以此為由拒絕賠付。

我在擔任保險公司法律顧問的時候，曾建議客戶把此類條款表述進行優化，改為“在可行的，且安全的前提之下，優先去參考肝臟活檢的結果”，這樣便能夠兼顧醫學倫理以及風控方面的需求。很可惜當下市場上依然有眾多產品在沿用著僵化的措辭，給日后可能會出現的糾紛埋下了隱患。

四、保險公司常見拒賠理由及其法律反擊策略

在處理數十起重疾險拒賠案后，我發現針對瑞氏綜合征的拒賠主要集中在以下幾個方面。以下是典型抗辯模式及應對思路：

拒賠理由一：“未進行肝臟活檢，無法確診”

反駁觀點：這是最普遍，也是最具誤導性的說法。須明確指出：“確診手段”，并不等于“唯一賠付條件”。只要合同未將“完成肝穿”列為四項必備條件之中的一項，就不能單憑缺失該項檢查，就否定整個診斷。

法律反擊點在于：根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，保險人對其免責條款負有明確說明義務。若未就“不做肝穿即不賠”進行加粗、加黑或口頭告知，則該隱含限制不產生效力。

除此之外，還可援引《侵權責任法》第五十五條關于“特殊診療風險告知”的規定說明醫療機構已在術前充分告知肝穿風險，家屬基于知情同意拒絕，屬合法醫療選擇，不應轉嫁為保險違約責任。

拒賠理由二：“意識障礙系鎮靜藥物所致，非自然昏迷”

反駁觀點：此種說法，試圖割裂治療行為與疾病本質之間的關系。殊不知在現代醫學中，“醫源性狀態”普遍存在著。重癥監護室中，使用鎮靜劑，是為了防止躁動，進而誘發腦疝，這恰恰反映出原發病的危重程度。

對此可提交ICU護理記錄、呼吸機參數變化曲線、鎮靜評分表等證據，證明患兒在用藥前已出現意識模糊、瞳孔異常等中樞受損征象。進一步引用《實用重癥醫學》觀點：“外源性鎮靜不影響對基礎意識水平的評估”。

從法律角度來看，保險合同所保障的是“疾病本身的風險”，而非其外在所呈現出的表現形式。倘若準許保險公司以“癥狀被干預”這樣的理由來拒絕賠付，這就如同在鼓勵消極對待治療一般，極大地違背了公共政策。

拒賠理由三：“血氨升高，或許是經由其他緣由所導致的。”

反駁觀點：這是典型的“懷疑主義”的抗辯。在理論方面，尿素循環障礙，有機酸血癥等等，這些情況，也有可能會導致高氨血癥。不過關鍵之點就在于，整個的鑒別診斷過程，是否完整。

反擊策略是調取全套代謝篩查報告，（如血氨基酸譜、尿有機酸分析等），以及遺傳檢測結果，并附上由醫院出具的《排除其他病因說明函》。一旦形成排他性結論，這樣保險公司再行質疑便缺乏事實基礎。

更重要的是，根據《保險法》第二十二條，保險人認為有關證明資料不完整的，應當一次性通知投保人補充。若其在理賠階段未提出異議，而在訴訟中突然引入新懷疑，法院通常不予采信——此即“禁反言原則”的適用。

拒賠理由四：“不符合行業統一定義”

反駁觀點：有些保險公司聲稱其條款參照了，中國保險行業協會所發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。但需知曉當下的規范，并未將瑞氏綜合征涵蓋其中。這也就意味著，各公司在自行對該病進行定義時，肩負著更高的審慎責任。

我們可以質問：既然屬于自定義病種，為何不提前向消費者披露具體診斷路徑？為何不在投保時詢問既往肝病史或代謝病家族史？這種“事后設卡”的做法顯然違反誠實信用原則。

結語

每一次代理這樣的案件，我都深感保險制度的理想與現實之間存在著微妙張力。

理想中保險是一群人，共同構筑的風險屏障，是對未知災難的溫柔托底。現實中卻總有人，因為一張冰冷的條款解釋函，被迫在病床前，重新面對經濟崩潰的恐懼。

我曾在法院看到一位母親抱著孩子的病歷袋蹲在走廊哭泣，也曾在調解室聽見父親哽咽地說：“我們不是想騙錢，只是不想讓孩子醒來看不到家。”

這些畫面，讓我更加堅信：法律的意義，不僅在于勝負，更在于重建信任。

作為一名兼具司法審判經驗與保險行業背景的律師，我始終主張這樣一種平衡視角——既要尊重保險精算的科學性，也要捍衛個體生命的尊嚴。保險合同不應成為，文字游戲的競技場，而應是承諾與責任的載體。

在此我也呼吁更多同行關注這類“小眾但致命”的疾病保障問題。推動條款修訂、倡導合理解釋、支持司法裁判向弱勢方適度傾斜，都是我們在專業領域可以踐行的社會責任。