把錢投向家門口的醫(yī)院：醫(yī)保發(fā)文支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

中 醫(yī) 行 業(yè) 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 南方都市報(bào)

4月10日，國家醫(yī)保局舉行《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》相關(guān)情況介紹活動(dòng)。該文件早在3月就已發(fā)布，今次的介紹活動(dòng)主要關(guān)注其落地情況。除了國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委，多地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亦派人出席。

總體上看，該文件主要通過保證和加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金收入、提高患者基層就診報(bào)銷比例等方式，鼓勵(lì)患者使用分級(jí)診療的方式提高基層就診率，并支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。

提高基層醫(yī)療服務(wù)能力

在醫(yī)療資源緊張的情況下， 官方一直希望通過分級(jí)診療的方式，將患者分散在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并就近提供服務(wù)。也因此，近幾年來，加強(qiáng)基層的醫(yī)療服務(wù)能力成為政策一大發(fā)力點(diǎn)。

此次文件所指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。目前中國共有此類機(jī)構(gòu)超百萬個(gè)，工作人員五百余萬人，用以覆蓋全國的社區(qū)和村鎮(zhèn)。官方稱，2025年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續(xù)多年雙提升，每年為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群提供超過10億人次的健康管理服務(wù)。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹，文件明確的相關(guān)舉措貫通了醫(yī)保支持基層發(fā)展的全鏈條，與衛(wèi)生健康部門部署提高基層服務(wù)能力相關(guān)舉措相輔相成，是三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要制度成果。

一是更加有力保障基層基金收入。優(yōu)化醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，在保障基金平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化總額編制結(jié)構(gòu)，合理體現(xiàn)對(duì)基層的支持，年度新增醫(yī)保基金可適當(dāng)向基層傾斜。完善緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)共體總額、績效考核、結(jié)余留用等提出要求，明確醫(yī)共體結(jié)余分配要向基層傾斜。拓展基層機(jī)構(gòu)定點(diǎn)覆蓋，在合理規(guī)劃定點(diǎn)資源配置基礎(chǔ)上，及時(shí)將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）選取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）納入醫(yī)療救助定點(diǎn)。提高醫(yī)保基金結(jié)算效率，落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付政策，穩(wěn)步拓展即時(shí)結(jié)算覆蓋面，實(shí)施醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)，有針對(duì)性減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金比例。

二是更加有力保障患者基層就診就醫(yī)。特別是在門診就醫(yī)保障，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)向基層傾斜，支持基層對(duì)符合條件的慢病患者開具長期處方；落實(shí)住院差別化待遇政策，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫(yī)需求、基層醫(yī)療服務(wù)能力，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)統(tǒng)籌基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，因地制宜細(xì)化基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)容。同時(shí)，鼓勵(lì)基層用好價(jià)格政策開展適宜服務(wù)，優(yōu)化基層機(jī)構(gòu)價(jià)格管理，支持有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展長護(hù)服務(wù)。

三是更加有力推進(jìn)適宜基層特點(diǎn)的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵(lì)門診按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合、加強(qiáng)基層門診付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約聯(lián)動(dòng)，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫(yī)團(tuán)隊(duì)；鞏固提升住院按病種付費(fèi)質(zhì)效，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對(duì)中醫(yī)支付、病種付費(fèi)核心要素管理、數(shù)據(jù)發(fā)布等工作提出要求。

四是更加有力保障群眾基層用藥需求。健全“三級(jí)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制和醫(yī)共體內(nèi)藥品采購、配送、使用一體化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方規(guī)范流轉(zhuǎn)、用藥需求精準(zhǔn)匹配；加快推進(jìn)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”建設(shè)，更好滿足群眾和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需藥品的查詢、配備需求；擴(kuò)大集采政策覆蓋面，擴(kuò)大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍。

五是更加有力提升基層醫(yī)保便民服務(wù)水平。支持基層經(jīng)辦站點(diǎn)配備終端設(shè)備、集成人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷臉支付；鼓勵(lì)有條件的地區(qū)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“智能辦”，可依托醫(yī)保智能體為參保群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供24小時(shí)線上智能咨詢；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)能力。

在江蘇省東臺(tái)市梁垛鎮(zhèn)臨塔村衛(wèi)生室，醫(yī)生給接受遠(yuǎn)程會(huì)診的村民測(cè)量血壓。 新華社發(fā)

把錢投向基層

作為醫(yī)療服務(wù)的最大支付方，醫(yī)保旨在通過資金傾斜和相關(guān)考核形成“杠桿”，支持基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部副部長苗艷青稱，文件明確規(guī)定，對(duì)符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行醫(yī)保基金總額付費(fèi)管理，合理核定職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度支付總額，將縣域內(nèi)所有門診、住院及異地就醫(yī)費(fèi)用全部納入總額范圍。本次政策最核心的亮點(diǎn)在于明確醫(yī)共體通過精細(xì)化管理、強(qiáng)化健康管理、規(guī)范診療行為實(shí)現(xiàn)的當(dāng)年醫(yī)保基金結(jié)余，不作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素。這一舉措徹底打消了醫(yī)共體“節(jié)約基金反而降低次年支付額度”的顧慮，引導(dǎo)醫(yī)共體轉(zhuǎn)向“加強(qiáng)健康管理”，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金效益與群眾健康效益的雙贏。

同時(shí)，文件將縣域內(nèi)就診率、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用占比等核心指標(biāo)納入考核范圍，考核結(jié)果直接與醫(yī)保基金結(jié)余留用額度、次年總額指標(biāo)核定掛鉤，引導(dǎo)群眾在縣域內(nèi)合理就醫(yī)。此外，文件明確要求壓實(shí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的管理責(zé)任，確保醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余資金重點(diǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一線醫(yī)務(wù)人員傾斜。

另一方面，文件進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)支付的核心要素管理，合理確定不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付系數(shù)，適當(dāng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付傾斜力度，同時(shí)鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展康復(fù)、安寧療護(hù)等特色住院服務(wù)，探索長期住院按床日付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)等補(bǔ)充支付方式，豐富適宜基層服務(wù)特點(diǎn)的支付政策。通過這一系列舉措，進(jìn)一步夯實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)聚焦疑難重癥和轄區(qū)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療和慢性病管理，以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)，形成“縣級(jí)強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)活、村級(jí)穩(wěn)”的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率。

就慢病管理，文件還明確提出探索門診按人頭打包支付與慢性病管理相結(jié)合的多元復(fù)合支付方式，為基層醫(yī)防融合發(fā)展提供明確的政策導(dǎo)向和激勵(lì)保障。具體指出，有條件的地區(qū)可將簽約居民的門診醫(yī)保基金按人頭打包支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將醫(yī)保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)從“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變。基層機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過加強(qiáng)群眾健康宣教、規(guī)范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，提升群眾健康素養(yǎng)，提高群眾健康水平，減少過度診療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余，而結(jié)余可用于激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員，提高其收入水平，形成“健康管理越好、基金效益越高、機(jī)構(gòu)發(fā)展越穩(wěn)、醫(yī)務(wù)人員積極性越高”的良性循環(huán)。

I 版權(quán)聲明

本文來源“南方都市報(bào) ”，記者/宋承翰，版權(quán)歸權(quán)利人所有。

編輯｜佩蘭 視覺｜石斛