科普：病理病例331-340

病例 331-亞急性皮炎

亞急性皮炎指的是皮膚炎癥發(fā)展的一個(gè)中間階段，介于急性炎癥和慢性炎癥之間。它不是一個(gè)特定的疾病診斷，而是描述炎癥過程處于這個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的病理狀態(tài)。多種皮炎（如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、錢幣狀濕疹等）在病程中都可能經(jīng)歷這個(gè)階段。

臨床：

紅斑減輕：血管擴(kuò)張和水腫程度下降；

滲出減少/停止：表皮海綿水腫和水皰形成減輕；

鱗屑顯著：角化不全的直接表現(xiàn)；

結(jié)痂：由滲出的漿液、炎癥細(xì)胞和角化不全的鱗屑混合干燥形成；

皮膚增厚感：對應(yīng)早期棘層肥厚；

瘙癢：持續(xù)存在，由炎癥介質(zhì)和神經(jīng)刺激引起。

鏡下：

與急性期（以彌漫水腫/海綿形成和水皰形成為主）和慢性期（以顯著的表皮增生/棘層肥厚和真皮纖維化為主）相比，亞急性期呈現(xiàn)一種混合性或過渡性的病理改變。

1. 表皮改變：

1.1海綿水腫：仍然存在，但程度較急性期減輕，表皮細(xì)胞間的水腫不那么明顯和廣泛；

1.2角化不全：關(guān)鍵特征，角質(zhì)層不再保持正常的致密、層狀結(jié)構(gòu)（角化過度），而是由松散粘附、含有細(xì)胞核殘留（因角化過程不完全）的鱗屑組成，這對應(yīng)于臨床上看到的鱗屑；

1.3棘層肥厚：開始出現(xiàn)或變得明顯，表皮層（尤其是棘細(xì)胞層）增厚，細(xì)胞數(shù)量增多，這比急性期更顯著，但通常不如慢性期那么嚴(yán)重；

1.4表皮內(nèi)水皰/微水皰： 可能仍然存在少量小的水皰或微水皰，但不像急性期那樣廣泛；

1.5細(xì)胞外滲：真皮內(nèi)的炎癥細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞，也可能有嗜酸性粒細(xì)胞）遷移進(jìn)入表皮（外滲），但數(shù)量通常比急性期少。

2. 真皮改變：

2.1血管擴(kuò)張：真皮淺層的小血管（毛細(xì)血管和微靜脈）仍然擴(kuò)張充血；

2.2血管周圍炎癥浸潤：持續(xù)存在且通常比較明顯，浸潤的細(xì)胞主要包括：

淋巴細(xì)胞（為主）、組織細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞（在過敏性或特應(yīng)性皮炎中可能較多）、肥大細(xì)胞、漿細(xì)胞（如錢幣狀濕疹）；

2.3水腫： 真皮乳頭層可能仍有輕度水腫，但遠(yuǎn)不如急性期嚴(yán)重；

2.4纖維化： 通常不明顯或剛剛開始，這是與慢性期的主要區(qū)別。

病例 332-白癜風(fēng)

白癜風(fēng)的核心病理是皮膚中功能性的黑素細(xì)胞被破壞或消失，導(dǎo)致黑色素生成障礙，從而在皮膚上出現(xiàn)白色斑片。其具體機(jī)制尚未被完全闡明，但目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為它是由多種因素共同作用導(dǎo)致的自身免疫性疾病。

鏡下：
1. 靜止期皮損：
1.1表皮：

1.1.1基底層黑素細(xì)胞完全缺失：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在H&E染色下難以直接觀察到細(xì)胞本身。

1.1.2黑色素顆粒缺失：由于黑素細(xì)胞消失，其產(chǎn)生的黑色素也隨之消失，因此，在基底層及其上方的角質(zhì)形成細(xì)胞中完全看不到黑色素顆粒。這與正常皮膚形成鮮明對比。

1.1.3表皮厚度、角質(zhì)形成細(xì)胞形態(tài)和排列通常正常，基底層無顯著空泡變性（區(qū)別許多炎癥性皮膚病）。

1.2真皮：

1.2.1炎細(xì)胞浸潤：在靜止期白斑中，真皮層通常缺乏明顯的炎癥細(xì)胞浸潤，與其他色素減退性皮膚病的關(guān)鍵區(qū)別之一。
1.2.2噬黑素細(xì)胞：在真皮淺層（乳頭層）偶爾可見散在的噬黑素細(xì)胞，吞噬了被破壞的黑素細(xì)胞和黑色素碎片，但其數(shù)量遠(yuǎn)少于炎癥后色素減退等疾病。

2. 活動(dòng)期/進(jìn)展期皮損特點(diǎn)：
2.1界面性皮炎改變：在邊緣正在擴(kuò)大的白斑處，其最突出的特點(diǎn)是出現(xiàn)界面性皮炎。
2.2淋巴細(xì)胞浸潤：在真皮與表皮交界處及真皮乳頭層，可見致密的淋巴細(xì)胞浸潤，并可上移至表皮。

2.3基底層細(xì)胞及殘余黑素細(xì)胞：空泡/液化變性。

2.4衛(wèi)星狀細(xì)胞壞死：即一個(gè)凋亡的黑素細(xì)胞被淋巴細(xì)胞環(huán)繞，這是細(xì)胞免疫攻擊的直接證據(jù)。

3. 特殊染色與免疫組化：

Melan-A

HMB-45

S-100

SOX10

黑素細(xì)胞的特異性標(biāo)記物，免疫組化染色后，可清晰顯示白斑區(qū)域表皮內(nèi)的黑素細(xì)胞完全缺失，而周圍正常皮膚則顯示黑素細(xì)胞正常存在。

Fontana-Masson 染色（銀染）：用于顯示黑色素，白斑區(qū)結(jié)果為陰性（無黑色素），而正常皮膚為陽性。
CD3, CD8 免疫組化：可特異性顯示浸潤的T淋巴細(xì)胞及其亞型，支持自身免疫性病因。

正常：

病變:

病例 333-靜脈湖

靜脈湖，也稱為老年性唇部靜脈擴(kuò)張，是一種常見的、良性的血管性病變。它本質(zhì)上是皮膚或黏膜下層的一簇高度擴(kuò)張的靜脈血管，而不是一個(gè)真正的“腫瘤”。

病因：

尚不完全清楚，但公認(rèn)與日光暴露（光老化）相關(guān)，長期紫外線照射會(huì)損傷皮膚的支持結(jié)締組織和血管壁的彈性，導(dǎo)致血管永久性擴(kuò)張。

臨床:

1.年齡：中老年人，年輕人罕見；

2.部位：最常見于嘴唇（尤其是下唇）、耳廓、面部和頸部；

3.大體：一個(gè)柔軟、可壓縮的丘疹或小斑塊，通常呈深藍(lán)色、深紫色或紫紅色，用手指輕壓時(shí)，由于血液被暫時(shí)排空，顏色會(huì)變淡或完全消失，松開后迅速恢復(fù)原狀；

4.通常無任何自覺癥狀，偶爾可能因外傷破裂導(dǎo)致少量出血。

鏡下:

病變位于真皮層，由單個(gè)或數(shù)個(gè)高度擴(kuò)張、迂曲的血管腔組成，管壁非常薄，僅由一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞和一層纖維組織構(gòu)成，缺乏完整的平滑肌層，（區(qū)別動(dòng)脈或厚壁靜脈）。

血管周圍有疏松的纖維結(jié)締組織包繞，通常沒有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤。

病變區(qū)域上方的表皮層通常變薄、萎縮，但結(jié)構(gòu)完整。

鑒別診斷：

1.黑色素瘤：黑色素瘤通常顏色不均、形狀不規(guī)則、不可壓縮、且會(huì)持續(xù)生長變化，皮膚鏡及鏡下可以鑒別兩者；

2.色素痣：通常是棕色或黑色，不可壓縮；

3.血管瘤：

櫻桃狀血管瘤：通常更紅、更凸起，且多見于軀干；

化膿性肉芽腫： 生長迅速，表面易破潰、出血；

靜脈畸形： 通常更大、更深，范圍更廣。

病例334-低級別黏液纖維肉瘤

黏液纖維肉瘤是間質(zhì)伴不同程度黏液變性的成纖維細(xì)胞性惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤內(nèi)黏液變性區(qū)域的比例、瘤細(xì)胞密度、瘤細(xì)胞異型性和核分裂象將黏液纖維肉瘤分為低級別、中級別和高級別。

臨床：

1. 多發(fā)生于中老年男性；

2. 多發(fā)生于四肢，尤其下肢；

3. 多發(fā)生于淺表軟組織；

4. 緩慢無痛性腫塊。

大體：

1. 多位于皮下組織內(nèi)；

2. 多結(jié)節(jié)，切面呈膠凍樣。

鏡下：

1. 纖細(xì)不完整的纖維組織分隔呈多結(jié)節(jié)狀；

2. 結(jié)節(jié)內(nèi)含多量黏液樣基質(zhì)，其內(nèi)可見特征性細(xì)長弧形血管；

3. 瘤細(xì)胞呈梭形或星狀細(xì)胞，胞界不清，嗜伊紅，核深染；

4. 細(xì)胞密度低，核分裂象不常見，無腫瘤性壞死；

5. 常見含黏液的空泡狀成纖維細(xì)胞即假脂肪母細(xì)胞。

免疫組化：

1. SMA、CD34灶性表達(dá)，淺表CD34可彌漫陽性；

2. Desmin、S-100陰性；

3. Vimentin陽性。

病例335-卵巢甲狀腺腫類癌

卵巢類癌罕見，是一種類似胃腸道類癌的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，組織學(xué)上分為島狀型、小梁型、黏液型、甲狀腺腫類癌以及混合型。其中，甲狀腺腫類癌由不同比例甲狀腺腫和類癌構(gòu)成。

臨床：

1. 卵巢類癌占卵巢原發(fā)腫瘤1%，甲狀腺腫類癌占卵巢類癌40%左右；

2. 多發(fā)生于絕經(jīng)后女性；

3. 多表現(xiàn)為盆腔腫塊或偶然發(fā)現(xiàn)；

4. 類癌綜合征僅發(fā)生于少數(shù)病例。

大體：

1. 多單側(cè)單發(fā)；

2. 單純甲狀腺腫類癌以實(shí)性為主，伴畸胎瘤時(shí)可呈囊實(shí)性；

3. 切面紅褐色，部分伴囊腫，質(zhì)地軟硬不等。

鏡下：

1. 由不同比例的類癌和甲狀腺兩種成分構(gòu)成；

2. 大部分病例類癌呈小梁狀，部分可呈島狀或黏液型；

3. 甲狀腺腫由巨大或微小濾泡構(gòu)成，腔內(nèi)含膠質(zhì)；

4. 間質(zhì)見數(shù)量不等的淀粉樣物。

免疫組化：

Syn、CgA、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，1種或多種陽性。

病例336-十二指腸胰腺異位

異位胰腺是因發(fā)育異常導(dǎo)致胰腺組織以外出現(xiàn)胰腺腺泡、導(dǎo)管和/或胰島成分，與胰腺組織不直接相連。

臨床：

1. 異位胰腺可發(fā)生于任何年齡；

2. 大多無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)；

3. 異位胰腺同樣可發(fā)生胰腺炎或腫瘤。

大體：

1. 內(nèi)鏡下通常顯示黏膜下腫物；

2. 病變界限清楚，切面實(shí)性。

鏡下：

1. 異位胰腺多位于黏膜下層，其次肌層和漿膜層；

2. 可見巢狀分布的胰腺腺泡和導(dǎo)管成分，偶見胰島；

3. 可與異位十二指腸腺體和胃組織并存。

病例337-乳腺浸潤性癌（非特殊型）

乳腺浸潤性癌（非特殊型）是浸潤性乳腺癌最常見的類型，包括沒有足夠特征達(dá)到歸入特殊類型癌的一組組織學(xué)特征及臨床預(yù)后均不相同的異質(zhì)性浸潤性癌。

臨床：

1. 乳腺浸潤性癌（非特殊型）是一組異質(zhì)性腫瘤，臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面均不相同；

2. 常因臨床捫及腫物和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。

大體：

1. 不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀；

2. 切面凹陷，可見黃、白色，可見砂礫感。

鏡下：

1. 腫瘤可排列呈條索狀、梁狀、團(tuán)塊狀、腺管狀、實(shí)性片狀等；

2. 細(xì)胞可大、不規(guī)則，黏附性強(qiáng)，豐富的嗜酸性胞質(zhì)；

3. 細(xì)胞核可規(guī)則，可明顯多形性，核仁常明顯可見多個(gè)核仁，核分裂象多少不等；

4. 可伴導(dǎo)管原位癌成分。

5. 根據(jù)腺管形成多少、細(xì)胞核多形性及核分裂計(jì)數(shù)確定組織學(xué)級別：

免疫組化：

1. ER約80%陽性，PR約70%陽性；

2. HER-2約15-30%陽性；

3. E-cadherin、P120細(xì)胞膜陽性；

4. p63、CK5/6肌上皮標(biāo)記陰性；
5. Ki-67增殖指數(shù)不同。

Ⅲ級：

Ⅱ級：

Ⅰ級：

病例338-獲得性肢端纖維角皮瘤

臨床：

1. 多見于成年人；

2. 多見于手指關(guān)節(jié)周圍，偶發(fā)于腕關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)周圍。

大體：

單發(fā)外生性灰白丘疹。

鏡下：

1. 病變呈外生性纖維組織增生，

   表皮可有反應(yīng)性增生及角化過度；

2. 兩側(cè)表皮呈衣領(lǐng)狀包繞；

3. 真皮內(nèi)見致密的膠原增生，

   膠原間有輕度成纖維細(xì)胞增生；

4. 淺表部位膠原與表皮垂直排列。

病例339-骨化性纖維瘤

骨化性纖維瘤是一種邊界清楚、由富于細(xì)胞的纖維組織和表現(xiàn)多樣的礦化組織構(gòu)成的良性腫瘤。依據(jù)臨床病理特點(diǎn)可分為牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤、幼年性小梁狀骨化纖維瘤和幼年性砂礫體樣骨化纖維瘤。

臨床：

1. 較少見，青少年高發(fā)，女性多見；

2. 牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤最常見于下頜骨磨牙和前磨牙；

3. 幼年性小梁狀骨化纖維瘤好發(fā)于上頜骨；

4. 幼年性砂礫樣骨化纖維瘤好發(fā)于顱頜面骨。

大體：

1. 腫瘤界限清楚，有包膜；

2. 切面黃白色呈實(shí)性。

鏡下：

1. 富含成纖維細(xì)胞的結(jié)締組織內(nèi)見多量骨質(zhì)，骨質(zhì)周圍見骨母細(xì)胞；

2. 牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤見數(shù)量不等鈣化結(jié)構(gòu)，包括骨樣組織、編織骨和實(shí)嗜堿性牙骨質(zhì)樣團(tuán)塊；

3. 幼年性小梁狀骨化纖維瘤為小梁狀骨質(zhì)，小梁狀骨質(zhì)呈梁狀，內(nèi)有骨陷窩和骨細(xì)胞；

4. 幼年性砂礫樣骨化纖維瘤為砂礫樣骨質(zhì)，砂礫體樣骨質(zhì)呈無細(xì)胞的類牙骨質(zhì)嗜堿性圓形砂礫體樣小體。

病例340-日光性角化病

又稱光化性角化病、光線性角化病，是一種表皮基底層上皮內(nèi)瘤病變，可進(jìn)展至侵襲性鱗狀細(xì)胞癌或可以自行消退。

臨床：

1. 好發(fā)于日光暴露部位，以面頸部、手背及前臂最常見受累；

2. 紅色或黃棕色干燥、鱗屑性損害；

3. 病程緩慢，常無自覺癥狀或輕度瘙癢。

大體：

1. 可單發(fā)或多發(fā)；

2. 直徑幾毫米至數(shù)厘米不等；

3. 邊界常不清。

鏡下：

1. 角化過度伴角化不全，表皮不規(guī)則增生；

2. 表皮下部出現(xiàn)不典型的角質(zhì)形成細(xì)胞增生，核深染，細(xì)胞排列紊亂，有時(shí)可見核分裂像；

3. 表皮突呈芽蕾狀向下增生；

4. 真皮淺層可見明顯的日光彈性纖維變性；

5. 真皮淺層可見以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，有時(shí)可呈帶狀浸潤；

6. 可分為肥厚型、萎縮型、棘層松解型等。