凌晨2點(diǎn)半下手術(shù)，“患兒全身血液換了一遍”

*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

14歲墜樓少年送進(jìn)醫(yī)院后發(fā)生腹腔大出血，血壓驟降近休克，醫(yī)生在沒(méi)有任何檢查準(zhǔn)備的情況下緊急手術(shù)。

主刀醫(yī)生告訴“醫(yī)學(xué)界”，第一次手術(shù)期間的輸血量已超過(guò)4000ml，相當(dāng)于將全身血液換了一遍……

撰文 | 燕小六

“現(xiàn)在想起來(lái)都怕！”從業(yè)數(shù)十年的河南省人民醫(yī)院小兒外科主任醫(yī)師王曉暉，至今回憶起那名高空墜落少年的救治經(jīng)歷，仍心有余悸。

幾天前，這名少年被緊急送醫(yī)時(shí)已命懸一線(xiàn)：全身多部位、多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，腹腔內(nèi)大出血，隨時(shí)可能死亡。

當(dāng)救護(hù)車(chē)抵達(dá)時(shí)，PICU、急診科、小兒外科醫(yī)護(hù)早已做好準(zhǔn)備，CT、B超單提前開(kāi)好，但男孩的血管幾乎處于“空癟”狀態(tài)，血壓持續(xù)下降，腹腔里的血液正一點(diǎn)點(diǎn)摧毀他的生命。

“當(dāng)時(shí)情況緊急，我們沒(méi)來(lái)得及做影像學(xué)檢查，就把孩子推進(jìn)手術(shù)室?！蓖鯐詴熃忉?zhuān)跋駥W(xué)報(bào)告是手術(shù)的導(dǎo)航圖，沒(méi)有它就像盲人摸象，是對(duì)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)與膽識(shí)的極致考驗(yàn)。

如何完成這場(chǎng)高難度的手術(shù)？王曉暉向“醫(yī)學(xué)界”復(fù)盤(pán)了全過(guò)程。

術(shù)中用到的部分止血紗布/圖源：受訪者

從高空墜落，血壓斷崖式下降

10月12日21時(shí)30分，王曉暉正接女兒放學(xué)，突然接到兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）主任醫(yī)師程?hào)|良的緊急來(lái)電，一名14歲少年高空墜落六七個(gè)小時(shí)后病情惡化，正緊急轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

原來(lái)，當(dāng)天中午12時(shí)許，這名少年不慎從4樓墜落：先是頭部著地，造成一側(cè)面部擦傷、口腔出血，隨后胸腔與腹部又接連撞擊地面。

少年被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救后，經(jīng)急診查體、CT等檢查，結(jié)果顯示其腦組織腫脹，但排除了骨折、腦出血及腹腔臟器損傷或出血等情況。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院最終對(duì)他采取保守治療，并對(duì)顏面?zhèn)谶M(jìn)行了清創(chuàng)處理。

“孩子體重比較大，脂肪可能起到了緩沖作用。”王曉暉結(jié)合初始病歷向“醫(yī)學(xué)界”分析，單看最初的病歷情況，會(huì)覺(jué)得問(wèn)題不算嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第一時(shí)間的處理符合醫(yī)療規(guī)范。

到了傍晚，孩子的血壓、血常規(guī)等指標(biāo)開(kāi)始持續(xù)下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擔(dān)心病情進(jìn)一步惡化，與家屬溝通后，決定給孩子轉(zhuǎn)院。

當(dāng)患兒抵達(dá)河南省人民醫(yī)院時(shí)，PICU、急診科、小兒外科的醫(yī)護(hù)人員早已準(zhǔn)備就緒，CT、B超檢查單也已提前開(kāi)好，原本計(jì)劃接手孩子后，立刻為其完善各項(xiàng)檢查。

然而，計(jì)劃趕不上變化。

程?hào)|良回憶當(dāng)時(shí)場(chǎng)景：孩子的情況極為兇險(xiǎn)，即便連用三種升壓藥，血壓仍呈斷崖式下跌，收縮壓（“高壓”）僅勉強(qiáng)維持在40/50mmHg——要知道，同齡健康孩子的正常收縮壓范圍為90/139mmHg。

同時(shí)，孩子的血紅蛋白持續(xù)下滑，中心靜脈壓僅0.1kPa。這一系列指標(biāo)意味著，他的腹腔內(nèi)正在持續(xù)出血，血管幾乎已處于“空癟”狀態(tài)，心臟隨時(shí)可能停跳。

“根本沒(méi)給我們留檢查時(shí)間?！蓖鯐詴煾袊@道。情況緊急，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)機(jī)立斷，一路小跑將孩子推進(jìn)了手術(shù)室。

王曉暉等人在急診手術(shù)中/圖源：受訪者

手術(shù)遭遇致命難題

由于缺乏現(xiàn)代醫(yī)療手段輔助，手術(shù)失去了“導(dǎo)航”，只能進(jìn)入“災(zāi)難救援”模式，手術(shù)團(tuán)隊(duì)全憑解剖知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推理判斷。

小兒外科主任張書(shū)峰、王曉暉等六七名醫(yī)生登上手術(shù)臺(tái)，PICU、麻醉科、輸血科醫(yī)護(hù)人員及器械護(hù)士等十幾人圍在手術(shù)臺(tái)旁。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)迅速行動(dòng)，為患兒實(shí)施有效通氣、鎮(zhèn)靜、升壓等積極治療，同時(shí)持續(xù)輸血擴(kuò)容、糾正凝血功能。

王曉暉介紹，從事發(fā)到病情惡化已過(guò)去10小時(shí)，由此可判斷出血呈緩慢持續(xù)狀態(tài)，進(jìn)而排除大血管破裂的可能。

進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，首個(gè)難題隨即浮現(xiàn)：出血點(diǎn)究竟在哪？切口又該如何選擇？

腹腔內(nèi)最易因受傷出血的器官包括肝臟、脾臟、胰腺等，且它們的位置各不相同。比如，肝臟位于腹腔右側(cè)，脾臟則在完全相反的左側(cè)。

“我們不能在肚子正中劃一道足夠長(zhǎng)的口子?！蓖鯐詴熃忉尩馈?/p>

一方面，這樣的切口過(guò)大，幾乎貫穿整個(gè)腹部，不僅不美觀，創(chuàng)傷也極大，孩子未必能承受；另一方面，此時(shí)，孩子的腹腔宛如一個(gè)“高壓鍋”，貿(mào)然打開(kāi)就如同擰開(kāi)維持生命的最后一道“安全閥”。

隨著血液不斷積聚，腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高。一定程度上，這種內(nèi)部壓力就如同一只手按住傷口，壓迫止血點(diǎn)，有助于減緩出血。同時(shí)，腹腔高壓還能勉強(qiáng)維持心臟、大腦的血液供應(yīng)，避免血壓瞬間崩盤(pán)。

若貿(mào)然開(kāi)腹，腹腔內(nèi)壓力會(huì)瞬間釋放：原先被壓迫的出血點(diǎn)失去束縛，血液可能如決堤般噴涌，模糊手術(shù)視野。

更嚴(yán)重的是，這可能導(dǎo)致返回心臟的血量銳減，血壓如過(guò)山車(chē)般驟降，患兒或立即陷入休克、心跳停止，失去任何搶救機(jī)會(huì)。

經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)商議，先在患兒肚臍處打了一個(gè)小口，通過(guò)腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)部情況。抽吸掉血液、血塊后，大致看清肝臟、脾臟正面完好，而肝臟背側(cè)靠近膈肌的位置有挫裂傷，脾臟連接血管處則有一道正在冒血的裂口。

明確問(wèn)題后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)以肚臍為基準(zhǔn)做正中豎切口，再向肝臟方向做一小段橫切，形成“T”字形切口。暗紅色血液瞬間涌出，2000ml的負(fù)壓引流瓶很快被裝滿(mǎn)，止血紗布也換了一塊又一塊。

負(fù)壓引流瓶快被血液裝滿(mǎn)/圖源：受訪者

據(jù)介紹，術(shù)中，患兒血壓一度降至35/50 mmHg，出血量超過(guò)3000ml。小兒外科主任張書(shū)峰當(dāng)即強(qiáng)調(diào)“加大輸血速度，確保進(jìn)量大于出量”。巡回護(hù)士李君、王秋玲一路小跑取血，器械護(hù)士陳啟涵、郭超麗、劉蕤則精準(zhǔn)配合醫(yī)生動(dòng)作，遞器械、遞紗布，默契且高效。

隨后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)用止血鉗夾住出血血管，切除破裂的脾臟，接著仔細(xì)排查并逐一修補(bǔ)受損的肝臟與胃部，徹底排除其他出血點(diǎn)。

“孩子腹壁較厚，打開(kāi)腹腔、暴露手術(shù)視野、剝離組織的過(guò)程既困難又耗時(shí)?！蓖鯐詴煴硎?，完成受損臟器修補(bǔ)與止血后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在腹腔內(nèi)放置引流管，對(duì)創(chuàng)面沖洗30分鐘，確認(rèn)沖洗液清亮、無(wú)出血后，才開(kāi)始縫合切口。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，這場(chǎng)手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，結(jié)束時(shí)已至13日凌晨2點(diǎn)半。王曉暉這時(shí)才想起，自己趕來(lái)醫(yī)院時(shí)太過(guò)匆忙，沒(méi)顧上先送女兒回家……

手術(shù)結(jié)束，已是次日凌晨/圖源：受訪者

具有迷惑性的“遲發(fā)性出血”

13日5時(shí)許，剛休息不久的王曉暉等人再次接到醫(yī)院急電：患兒引流管突然滲血，血壓下降。

“我們第一時(shí)間猜測(cè)，孩子可能出現(xiàn)了急性出血性凝血功能障礙?！蓖鯐詴煴硎?，嚴(yán)重創(chuàng)傷可能導(dǎo)致血液凝結(jié)能力急性受損，而出血是這類(lèi)情況最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。

不過(guò)，凝血功能復(fù)檢結(jié)果很快就排除了這一懷疑。隨后，小兒外科團(tuán)隊(duì)緊急為患兒進(jìn)行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)其肝臟創(chuàng)面有滲血，血液正從上次縫合的針眼處少量滲出。

王曉暉向“醫(yī)學(xué)界”解釋?zhuān)瑥幕純喊l(fā)病到第一次手術(shù)，核心原因正是“遲發(fā)性出血”。他進(jìn)一步說(shuō)明：“遲發(fā)并非指問(wèn)題出現(xiàn)得晚，而是損傷其實(shí)早已存在，只是前期隱藏了起來(lái)?！?/p>

這是因?yàn)楦共康母?、脾、腎等臟器質(zhì)地如同嫩豆腐，受到巨大撞擊后，表面看似完好，內(nèi)部卻可能已發(fā)生震裂，且臟器表面包裹著一層類(lèi)似香腸腸衣的膜，能暫時(shí)將碎裂的組織與滲出的血液包裹起來(lái)。

“前述患兒第一次做CT時(shí)，臟器創(chuàng)傷或許就已存在。但當(dāng)時(shí)出血量極少，且局限在包膜內(nèi)，孩子的血壓、心跳也都正常。”王曉暉強(qiáng)調(diào)，遲發(fā)性出血的臨床癥狀十分隱匿，具有很強(qiáng)的迷惑性。

王曉暉專(zhuān)注微創(chuàng)手術(shù)，尤其是機(jī)器人手術(shù)操作/圖源：受訪者

隨著時(shí)間推移，孩子的煩躁、哭鬧會(huì)不斷增加臟器內(nèi)容物的壓力，當(dāng)壓力超過(guò)包膜的承受極限時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致出血并沖破包膜。

此外，臟器遲發(fā)性出血的發(fā)生與延續(xù)時(shí)間，會(huì)因損傷類(lèi)型、部位及個(gè)體差異而不同，有時(shí)原本穩(wěn)定的損傷還會(huì)突然惡化，引發(fā)“二次出血”——這也正是第一次手術(shù)后，患兒肝臟創(chuàng)面再度滲血的原因。

針對(duì)這一情況，手術(shù)團(tuán)隊(duì)再次為患兒進(jìn)行加固縫合?！昂⒆拥钠鞴俳M織十分脆弱，縫合修補(bǔ)的難度很大。我們用生物墊片覆蓋在創(chuàng)口上，避免縫合線(xiàn)切割臟器和創(chuàng)面。這就像搬運(yùn)家具時(shí)，先鋪幾張報(bào)紙?jiān)儆么虬K，能防止打包繩勒壞家具?！蓖鯐詴熯@樣解釋操作思路。

13日中午11時(shí)許，手術(shù)終于順利結(jié)束。

術(shù)后整理病歷時(shí)，王曉暉發(fā)現(xiàn)，不算自體血回輸，患兒在第一次手術(shù)期間的輸血量已超過(guò)4000ml，相當(dāng)于將全身血液換了一遍。

截至本文發(fā)布時(shí)，孩子的生命體征已趨于穩(wěn)定，多項(xiàng)指標(biāo)正常，王曉暉等人終于松了口氣。孩子的命保住了，接下來(lái)只需等待其蘇醒，再評(píng)估腦損傷情況并制定后續(xù)康復(fù)方案。

此前，王曉暉還遇到過(guò)毫無(wú)資料、接診后需立即手術(shù)的情況：“這是小概率事件，也是對(duì)普外科醫(yī)生解剖功底與應(yīng)急決策能力的考驗(yàn)?！?/p>

他表示，要避免遲發(fā)性出血等情況，醫(yī)護(hù)人員需提高警惕，包括反復(fù)檢查，隔一兩個(gè)小時(shí)就摸摸肚子，測(cè)量血壓、心率，反復(fù)抽血、查看血紅蛋白等指標(biāo)。

不過(guò)，在情況相對(duì)穩(wěn)定的階段，若短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行CT檢查，可能存在過(guò)度醫(yī)療的嫌疑，獲取家屬的知情同意也存在一定難度。

“這都是理想狀態(tài)，實(shí)際操作中很難把握尺度?！蓖鯐詴熃榻B，前述患兒的遲發(fā)性出血屬于量變到質(zhì)變的過(guò)程，就像大堤破潰，起初只是一個(gè)小眼，水位沒(méi)有明顯下降，最終卻會(huì)突然決堤，如何處理是臨床關(guān)鍵。

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：葉子

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