【兒研所兒醫(yī)說(shuō)】寶寶喝奶就拉、哭鬧不止？到底是“乳糖不耐受”還是“牛奶過(guò)敏”？

在消化內(nèi)科門(mén)診，經(jīng)常有家長(zhǎng)帶著這樣的困惑來(lái)咨詢(xún)：“寶寶一喝完奶，就老是放屁、肚子脹，還拉肚子，這到底是牛奶過(guò)敏，還是乳糖不耐受？”這兩個(gè)問(wèn)題在表現(xiàn)上確實(shí)有相似之處，但本質(zhì)完全不同，明確區(qū)分對(duì)后續(xù)處理至關(guān)重要。

什么是乳糖不耐受

要理解這個(gè)問(wèn)題，首先需要了解乳糖。乳糖是存在于人類(lèi)和哺乳動(dòng)物乳汁中的一種重要碳水化合物，尤其對(duì)嬰兒而言意義重大。乳糖在腸道中被乳糖酶分解為葡萄糖和半乳糖：葡萄糖是嬰兒最主要的能量來(lái)源；半乳糖則是構(gòu)成大腦及神經(jīng)組織中糖脂質(zhì)的重要成分，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。正常情況下，乳糖被充分分解后由小腸吸收。但當(dāng)腸道中的乳糖酶缺乏或活性不足時(shí)，乳糖無(wú)法被有效分解，便直接進(jìn)入結(jié)腸。結(jié)腸中的細(xì)菌將其發(fā)酵，產(chǎn)生大量氣體（如氫氣、甲烷、二氧化碳）和短鏈脂肪酸。這一過(guò)程會(huì)帶來(lái)兩方面的影響：一是腸腔滲透壓升高，水分進(jìn)入腸道，引起腹瀉；二是氣體大量積聚，導(dǎo)致腹脹、腹痛、排氣增多等不適。這就是我們所說(shuō)的乳糖不耐受。

乳糖不耐受的常見(jiàn)類(lèi)型

乳糖不耐受是嬰兒期非感染性腹瀉的常見(jiàn)原因之一，其發(fā)生率在46.9%至70.0%之間。根據(jù)乳糖酶缺乏的成因，可將其分為三種類(lèi)型：先天性乳糖酶缺乏、繼發(fā)性乳糖酶缺乏，以及原發(fā)性乳糖酶缺乏。不少寶爸、寶媽會(huì)擔(dān)心自己的寶寶屬于先天性乳糖酶缺乏，但實(shí)際上，這是一種極為罕見(jiàn)的疾病。先天性乳糖酶缺乏是由常染色體隱性遺傳引起的，這類(lèi)患兒從出生后第一次接觸乳制品開(kāi)始，就會(huì)出現(xiàn)明顯的乳糖不耐受表現(xiàn)，且腹瀉往往非常嚴(yán)重。

繼發(fā)性乳糖不耐受是嬰幼兒中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。它通常繼發(fā)于小腸黏膜上皮絨毛受損之后，常見(jiàn)原因包括腸道感染或手術(shù)等。當(dāng)小腸絨毛受到損傷時(shí)，乳糖酶的分泌會(huì)減少或活性下降，從而引發(fā)乳糖不耐受。在嬰幼兒中，輪狀病毒腸炎是導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受的典型誘因。這類(lèi)患兒常表現(xiàn)為腹瀉，糞便呈黃色稀水樣，帶有泡沫，并伴有明顯的酸臭味。

原發(fā)性乳糖酶缺乏或乳糖酶不持續(xù)，又被稱(chēng)為成人型乳糖酶缺乏，由于人類(lèi)出生后乳制品攝入的減少，乳糖酶活性和數(shù)量不斷地降低，至學(xué)齡期兒童明顯減少，導(dǎo)致學(xué)齡期兒童在接觸乳制品之后出現(xiàn)乳糖不耐受的表現(xiàn)。而到成人期，甚至可能完全檢測(cè)不出乳糖酶活性。

如何診斷乳糖不耐受

乳糖不耐受的診斷方法有不少，醫(yī)生通常會(huì)結(jié)合寶寶的癥狀、嘗試調(diào)整飲食后的反應(yīng)，以及一些輔助檢查來(lái)綜合判斷。常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括氫呼氣試驗(yàn)、乳糖耐量試驗(yàn)、尿半乳糖測(cè)定、大便酸度和乳糖檢測(cè)、小腸活檢、基因檢測(cè)等。不過(guò)，有些檢查對(duì)于小寶寶來(lái)說(shuō)并不好做，比如氫呼氣試驗(yàn)需要孩子配合呼氣，小腸活檢又屬于有創(chuàng)操作，臨床上使用起來(lái)比較受限。相比之下，尿半乳糖測(cè)定操作簡(jiǎn)單、沒(méi)有創(chuàng)傷、結(jié)果也相對(duì)可靠，是目前在嬰幼兒中比較常用的一種檢查方法。

乳糖不耐受需要終身忌口嗎

那么發(fā)現(xiàn)乳糖不耐受后，以后都不能吃含有乳糖的食物了嗎？不一定。對(duì)于先天性乳糖酶缺乏的寶寶應(yīng)終身回避乳糖，但這類(lèi)人群很少見(jiàn)。對(duì)于臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性乳糖不耐受，一般在腸道感染康復(fù)后的2-3周內(nèi)，寶寶們的乳糖酶功能就可恢復(fù)，隨后即可逐漸開(kāi)始正常飲食。再例如，原發(fā)性乳糖不耐受的小朋友出生時(shí)乳糖酶功能正常，在成年時(shí)小腸上皮乳糖酶的活性會(huì)降低至出生時(shí)的5%-10%，但并非所有人都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，成年人的飲食不以乳糖為主，乳糖攝入量少的話(huà)是不會(huì)引起臨床表現(xiàn)的，還有就是乳糖攝入過(guò)多的話(huà)，在滿(mǎn)足能量需要的情況下，可以減少乳糖的攝入。

乳糖不耐受的治療方法

乳糖不耐受的治療方法主要有以下幾種：使用無(wú)乳糖或低乳糖配方奶、添加乳糖酶制劑、服用益生菌，以及進(jìn)行飲食調(diào)理。

不同類(lèi)型的寶寶，適合的治療方法也不一樣：

母乳喂養(yǎng)的寶寶：乳糖酶制劑是比較理想的選擇。在喂奶前或喂奶時(shí)添加乳糖酶，可以幫助分解母乳中的乳糖，有效緩解腹脹、腹痛等不適癥狀，同時(shí)又不影響繼續(xù)享受母乳喂養(yǎng)的諸多好處。

配方奶喂養(yǎng)的寶寶：最直接有效的方法是暫時(shí)更換為無(wú)乳糖配方奶。這種配方奶去除了乳糖，但保留了寶寶生長(zhǎng)所需的全部營(yíng)養(yǎng)，通常使用一段時(shí)間后，腹瀉等癥狀會(huì)明顯改善。

除了上述針對(duì)乳糖本身的治療外，還有一些非特異性的輔助方法，比如益生菌和蒙脫石散等。這些方法對(duì)于各種原因引起的腹瀉都有一定的短期效果，但它們的原理并不是直接解決乳糖酶缺乏的問(wèn)題，因此療效往往難以長(zhǎng)期維持。

需要特別注意的是，每個(gè)乳糖不耐受寶寶的癥狀輕重不同，有的只是輕微腹脹，有的則腹瀉嚴(yán)重。因此，具體選擇哪種治療方法，最好由醫(yī)生根據(jù)寶寶的情況進(jìn)行評(píng)估后制定個(gè)性化方案，而不是盲目自行處理。

家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題Q&A

Q1

乳糖不耐受的寶寶可以喝羊奶嗎？

A

不建議喝。雖然很多人覺(jué)得羊奶更溫和，但羊奶和牛奶一樣含有大量乳糖，乳糖不耐受的寶寶體內(nèi)缺少消化乳糖的酶，喝羊奶照樣會(huì)出現(xiàn)拉肚子、脹氣、肚子疼等不適；如果寶寶是牛奶蛋白過(guò)敏而非單純的乳糖不耐受，喝羊奶同樣可能引起過(guò)敏，因?yàn)檠蚰痰鞍着c牛奶蛋白結(jié)構(gòu)相似。因此，最合適的替代方案是選擇無(wú)乳糖配方奶，而不是換成羊奶，建議先咨詢(xún)醫(yī)生明確寶寶的具體問(wèn)題后再做選擇。

Q2

乳糖不耐受會(huì)導(dǎo)致寶寶體重增長(zhǎng)緩慢嗎？

A

輕度的乳糖不耐受一般不影響長(zhǎng)體重；但如果腹瀉嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，確實(shí)會(huì)導(dǎo)致體重增長(zhǎng)緩慢，建議換成無(wú)乳糖配方或加乳糖酶，并定期監(jiān)測(cè)體重。

Q3

無(wú)乳糖配方奶需要喝多久才能換回普通配方奶？

A

無(wú)乳糖配方奶一般建議喝到寶寶腹瀉完全停止、大便恢復(fù)正常后，再繼續(xù)喝至少2周，給腸道足夠的修復(fù)時(shí)間，之后再用大約一周時(shí)間慢慢轉(zhuǎn)回普通配方奶（比如從1/4普通奶+3/4無(wú)乳糖奶開(kāi)始，逐漸增加比例）。如果轉(zhuǎn)奶過(guò)程中腹瀉復(fù)發(fā)，說(shuō)明腸道還沒(méi)準(zhǔn)備好，需要退回到無(wú)乳糖配方再等一兩周。

注意：千萬(wàn)不要突然換回普通奶，否則腹瀉很容易反復(fù)。

Q4

乳糖酶制劑有副作用嗎？長(zhǎng)期吃安全嗎？

A

乳糖酶制劑總體上是安全的，長(zhǎng)期使用未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。乳糖酶本身是一種消化酶，主要作用于分解奶中的乳糖，極少被身體吸收，因此全身性副作用非常罕見(jiàn)。少數(shù)敏感人群可能會(huì)出現(xiàn)輕微的胃腸道不適，如腹脹或腹瀉，極少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)者可能發(fā)生皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于需要使用乳糖酶的嬰幼兒，多項(xiàng)研究證實(shí)其在推薦劑量下長(zhǎng)期使用安全性良好。不過(guò)，如果癥狀改善后通常不需要長(zhǎng)期服用，一般建議在腹瀉等癥狀消失后鞏固5-7天即可停用。

Q5

兒童乳糖不耐受長(zhǎng)大后能好嗎？

A

大多數(shù)兒童乳糖不耐受到長(zhǎng)大后是可以改善甚至消失的，但具體要看類(lèi)型。如果是繼發(fā)性乳糖不耐受（比如腸炎、腹瀉后出現(xiàn)的），隨著腸道黏膜修復(fù)，乳糖酶功能會(huì)逐漸恢復(fù)，通常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)就能好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)大后基本不受影響。如果是原發(fā)性乳糖不耐受，這種情況不會(huì)完全“治愈”，但隨著年齡增長(zhǎng)，很多孩子可以通過(guò)少量多次喝奶、搭配其他食物等方式適應(yīng)，不一定有明顯癥狀，不需要完全戒奶。少數(shù)極罕見(jiàn)的先天性乳糖不耐受則需要終生避免乳糖。總體來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)兒童乳糖不耐受長(zhǎng)大后都不再是個(gè)大問(wèn)題。

作者

米明冉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 主治醫(yī)師

審稿專(zhuān)家

鐘雪梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 主任、主任醫(yī)師

參考文獻(xiàn)

張小嬌，姜毅，張艷玲等，嬰兒乳糖不耐受的臨床特點(diǎn)、治療及大便pH值的診斷意義[J]，中華實(shí)用兒科臨床雜志，2019，34(19)：1467-1471.

文 | 米明冉

制圖 | 石文達(dá)

編輯 | 宣傳中心 郝潔