保險拒賠律師何帆：深度解析“艾森門格綜合征”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，福建廈門的張先生因長期呼吸困難、活動耐力下降，在當?shù)厝揍t(yī)院心血管內(nèi)科住院檢查。經(jīng)心臟專科醫(yī)生會診，結(jié)合超聲心動圖與右心導(dǎo)管檢查結(jié)果，確診為“艾森門格綜合征”——一種因先天性心臟病引發(fā)的嚴重肺動脈高壓，導(dǎo)致血液從右心向左心分流的終末期心肺疾病。

病情已進展至WHO心功能分級Ⅳ級，日常生活無法自理。張先生于2021年投保某知名保險公司重大疾病保險，保額50萬元，保障范圍明確包含“因心臟病導(dǎo)致的嚴重肺動脈高壓及右向左分流”，即艾森門格綜合征。出院后他按要求提交了完整的病歷資料、影像報告、診斷證明等材料申請理賠。

不過三個月之后，保險公司就弄出個《拒賠通知書》來原因就是“不符合條款規(guī)定的所有醫(yī)學(xué)標準”或者“屬于先天性疾病，不在保障范圍里頭”。

張先生陷入醫(yī)療費用與精神壓力的雙重困境，這并非孤例，近幾年隨著重疾險慢慢普及，因艾森門格綜合征遭拒賠的事兒并不少見。好多患者到了疾病晚期才被確診，可在理賠的時候碰到了“技術(shù)性阻攔”。

作為曾審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官、現(xiàn)專注于保險法律實務(wù)的律師，我深知這類拒賠背后，既有保險公司在格式條款設(shè)計上的隱蔽規(guī)避邏輯，也有公眾對合同理解的盲區(qū)。今天我們就以這一典型病癥為切口，深入剖析重疾險理賠中的法律博弈。

二、保險合同如何定義“艾森門格綜合征”

本案所涉保險合同對“艾森門格綜合征”的定義如下：“因心臟病導(dǎo)致的嚴重肺動脈高壓及右向左分流。診斷必須由心臟專科醫(yī)生經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查證實，并需符合以下所有標準：（1）平均肺動脈壓高于 40mmHg；（2）肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 單位）；（3）正常肺微血管楔壓低于 15mmHg。本公司承擔本項疾病責任不受本合同‘責任免除’中‘遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常’的限制。

此條款頗具專業(yè)性，但其法律屬性不可不予以重視，它屬于典型的格式條款，系保險公司單方面制定，投保人幾乎無太多協(xié)商空間，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條，提供格式條款的一方應(yīng)當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利義務(wù)，并采取合理方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的內(nèi)容。

更關(guān)鍵的是，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

在這個案例中，即使條款明確排除了對“先天性疾病”的免責情況看似有利于被保險人。然而其規(guī)定的三項醫(yī)學(xué)指標卻暗含了責任豁除機制的實際存在性；這一舉措仍需深入審視和考慮實際效果及影響后方可下定論判斷其對各方的影響程度如何？

打個比方哈，“得靠心導(dǎo)管檢查來證實”這么個要求，在臨床上雖說算是金標準吧，但對于那些上了年紀、病情嚴重或者有出血風(fēng)險的患者來講，沒準就不太能行得通。若保險公司據(jù)此拒賠，是否構(gòu)成不合理地加重被保險人舉證負擔？

我在法院任職期間曾審理一起類似案件：一位78歲老人因嚴重肺動脈高壓被診斷為艾森門格綜合征，醫(yī)院出于安全考慮未實施心導(dǎo)管檢查，僅憑超聲心動圖及其他臨床證據(jù)作出診斷。

保險公司以“未完成心導(dǎo)管檢查”為由拒賠。最終法院認定，保險公司未能證明該檢查為唯一確診手段，且未就該項要求進行充分告知，判決其承擔賠付責任。這就表明，即使條款文字清晰明了，也不會自然而然地成為拒賠的依據(jù)，司法實踐正越來越趨向于從實質(zhì)公平出發(fā)，審查條款是否合理、是否盡到說明義務(wù)、是否存在利用濫用技術(shù)標準來規(guī)避賠付的情形。

除此之外，需提及的是，該條款特別寫明“不受先天性疾病免責限制”，這是一項極為重要的法律突破，以往保險公司常以“先天性心臟病算免責范圍”為由拒賠艾森門格綜合征。而本案中的條款明確放棄了此抗辯權(quán)，即只要符合醫(yī)學(xué)診斷標準，無論病因是否先天，都應(yīng)予以賠付，此事是我們維權(quán)的關(guān)鍵突破口。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對如此專業(yè)的醫(yī)學(xué)定義，普通消費者往往不知所措。究竟哪些材料能支撐理賠？是否必須每一項都完全達標？

我們不妨從兩個維度來拆解：醫(yī)學(xué)維度與法律維度。

1.醫(yī)學(xué)維度：三項指標是否必須全部滿足

條款里明明白白要求“得符合下面這些全部標準”，也就是說，這三個指標少一個都不行，不過從臨床角度來講，艾森門格綜合征的本質(zhì)就是“不可逆的重度肺動脈高壓帶著雙向或者右向左分流”，它的診斷得依靠綜合來評估。世界衛(wèi)生組織（WHO）及美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）均指出，右心導(dǎo)管檢查雖為金標準，但在特定情況下，高質(zhì)量的超聲心動圖結(jié)合臨床表現(xiàn)亦可支持診斷。

由此問題的核心就在于：保險公司能不能因為某一項指標稍微有點偏離，就把整個診斷給全盤否定掉？

參考四川省某中級人民法院的一起判例，一名患者肺血管阻力為2.9Wood單位，略低于3.0的標準值。保險公司據(jù)此拒賠。法院覺得，醫(yī)學(xué)指標是有一定浮動范圍的，不能死板地拿數(shù)值來否定整體的診斷結(jié)論，特別是在另外兩項指標明顯超標、臨床癥狀還很典型、專科醫(yī)生都已經(jīng)明確診斷了的這種情況下，就得采信醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)意見。

法院最終支持了原告的理賠請求。由此能看出，醫(yī)學(xué)診斷可不是簡簡單單的“達標游戲”，要是你的檢查報告顯示接近標準值，而且主治醫(yī)生已經(jīng)給出了明確的診斷意見，那還是有足夠充分的理由去主張賠付滴。

2.法律維度：證據(jù)鏈是否完整，程序是否合規(guī)

除開醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在法律層面得留意下面這好幾個關(guān)鍵之處：那怎么判斷診斷主體合不合格？條款規(guī)定得是“心臟專科醫(yī)生”確診這就意味著，普通內(nèi)科或者全科醫(yī)生給出的診斷說不定不被認可，建議讓心血管內(nèi)科或者心臟外科副主任醫(yī)師級別及以上的專家開診斷證明。檢查一下項目全不全？超聲心動圖是基礎(chǔ)，要是條件允許的話，最好把右心導(dǎo)管檢查也給做了，要是因為身體情況做不了吧，那醫(yī)院得弄個書面說明，講講禁忌癥或者風(fēng)險啥的，弄出個完整的證據(jù)閉環(huán)。

病歷記錄順不順溜？從初診、住院、檢查到出院小結(jié)，時間線得能清清楚楚查得到，尤其是“右向左分流”的證據(jù)比如血氧飽和度不對頭、有發(fā)紺的體征、心內(nèi)分流的影像這類情況，都得在病歷里明明白白給記著。

我在擔任某大型保險公司法律顧問期間，參與修訂過多份重疾險條款，我可以負責任地告訴你，保險公司內(nèi)部的理賠審核流程，往往是先查找“硬傷”并非全面評估病情是否真實，例如少一次檢查、某個數(shù)值差0，1等都有可能成為拒賠的理由，而我們的任務(wù)是通過有系統(tǒng)的證據(jù)組織，打破那種“吹毛求疵”般的審查邏輯。

對于那些確實無法完成心導(dǎo)管檢查的患者，我們可以援引《保險法》第二十二條：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”

關(guān)鍵詞在于“它所能提供的”，即強調(diào)被保人只需付出合理努力，而非勉為其難去完成無法實現(xiàn)的任務(wù)。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊策略

結(jié)合我代理的多起類似案件，保險公司針對艾森門格綜合征的拒賠主要集中在以下幾點，每一點背后都有對應(yīng)的法律反制路徑。

拒賠理由一：“未完成心導(dǎo)管檢查，診斷依據(jù)不足”

這是最為常見且頗具爭議的緣由，從表面上瞅，合同里明明白白寫著“得經(jīng)心導(dǎo)管檢查來證實”，好像是板上釘釘?shù)氖聝海煞煽刹恢粫腊宓靥子脳l款。首先依據(jù)《民法典》第五百零九條之規(guī)定，當事人應(yīng)按約定全面履行自身義務(wù)，且需遵循誠信原則，若患者因高齡、凝血功能障礙、心功能極差等情形，醫(yī)生明確告知應(yīng)避開進行侵入性檢查，而強行開展此類檢查，則既不現(xiàn)實也不人道。

其次最高人民法院關(guān)于適用《保險法》若干問題的解釋（二第十三條規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任。如果保險公司不能證明在投保時已向客戶重點提示“必須做心導(dǎo)管檢查”，也不能證明該檢查是唯一有效診斷方式，則其拒賠缺乏正當性。我在處理此類案件時，通常會申請調(diào)取醫(yī)院的術(shù)前評估記錄，邀請心血管專家出具論證意見，證明“不做心導(dǎo)管檢查具有醫(yī)學(xué)合理性”，從而瓦解保險公司的技術(shù)壁壘。

拒賠理由二：“屬于先天性疾病，不在保障范圍”

就算本案條款已經(jīng)明確把該項免責排除掉了，可還是有好些保險公司想要弄混概念，把“先天性心臟病”和“艾森門格綜合征”弄成一回事，接著就拿免責條款來說事。這種做法顯然站不住腳。艾森門格綜合征是繼發(fā)性病理狀態(tài)，是長期未治療的先天性心臟病發(fā)展到終末階段的結(jié)果。

正如高血壓不會因原發(fā)或繼發(fā)而改變其疾病本質(zhì)，艾森門格綜合征也應(yīng)以其當前臨床狀態(tài)為準。更為關(guān)鍵的是，合同中清清楚楚寫著“本公司承擔本項疾病責任不受……先天性畸形免責的限制”。

這可算作保險公司自己主動將承保范圍擴大，按理是不該反悔的，依據(jù)《民法典》第七條提及的誠實信用原則，保險公司不可找事后自相矛盾的理由來推脫責任。

拒賠理由三：“某項指標未達標，不符合全部標準”

如前所述，保險公司常抓住某一指標輕微偏差做文章。對此我們要強調(diào)兩點：其一是醫(yī)學(xué)診斷的綜合性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已摒棄那種“一刀切”的數(shù)值主義，例如肺動脈壓40mmHg屬于臨界值，但是若患者同時存在明顯的右心衰竭、低氧血癥，且運動耐量嚴重受限，這樣即便壓差是39mmHg，在臨床意義上也沒有本質(zhì)區(qū)別。

二是格式條款的不利解釋規(guī)則。根據(jù)《保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”這也就意味著，當醫(yī)學(xué)界對診斷標準有著靈活的理解時，法院會更偏向去保護弱勢的那一方。

拒賠理由四：“等待期內(nèi)發(fā)病”或“未如實告知”

部分保險公司會去追溯投保之前的體檢記錄，還說患者已經(jīng)有肺動脈高壓的跡象，以此來認定是“未如實進行告知”。此處需區(qū)分兩種情況：其一存在明確診斷且投保時故意隱瞞，此時保險公司有權(quán)解除合同；

其二僅有輕微異常，如輕度肺動脈高壓，未達艾森門格綜合征程度，且患者自身主觀并不知曉。根據(jù)《保險法》第十六條，未如實告知只有在“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的情況下，保險人才能拒賠。而輕微指標異常與終末期心肺疾病之間存在巨大差距，不足以構(gòu)成重大影響。

況且艾森門格綜合征往往是漸進發(fā)展的結(jié)果，不能因早期信號而否定后期疾病的獨立性。

結(jié)語

艾森門格綜合征是個挺罕見還挺殘酷的病，患者常常在青壯年那會兒就得面對生存質(zhì)量極速往下掉的現(xiàn)實，他們買重疾險，可不是為了投機取巧掙錢，而是盼著在命運突然出狀況的時候，能有一筆錢來撐治療、維持尊嚴。

可是有部分保險公司在理賠的時候那是相當冷漠：拿冷冰冰的技術(shù)參數(shù)來否定鮮活的生命體驗，靠格式條款搭起一道很難跨越的理賠高墻，這不但背離了保險“互助共濟”的意還在挑戰(zhàn)社會基本的公平正義。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在法院一線審理保險糾紛、又深度參與保險公司合規(guī)管理的法律人，我始終相信：法律不應(yīng)只是條文的堆砌，更應(yīng)是對弱者的庇護、對誠信的守護。每一次成功的理賠維權(quán)，不僅關(guān)乎金錢的爭取。更重要的是對契約精神的堅守與尊重；它在告訴每一個人：只要把繳費的事情做得妥善周到、社會就一定會履行那份無形的承諾并予以兌現(xiàn)的實現(xiàn)。

如若您或您的家人遭遇了被拒賠的棘手情況，請銘記于心：不要輕信保險公司的定論。務(wù)必妥善保存每一次就醫(yī)記錄和溝通紀錄作為有力證據(jù)；尋求專業(yè)法律人士的支持與協(xié)助是明智之舉往往在多數(shù)情況下成功僅差一步只欠東風(fēng)般的反擊之力！