“保險(xiǎn)+”須理清邊界！監(jiān)管再警示第三方“特藥卡”不得入流！

附加增值服務(wù)，成為當(dāng)下保險(xiǎn)業(yè)獲客的重要方式。不過(guò)，違規(guī)給予投保人或被保險(xiǎn)人合同外的利益仍是明令禁止的行為。

近日，金融監(jiān)管總局湖北監(jiān)管局向長(zhǎng)江財(cái)險(xiǎn)、合眾人壽、國(guó)華人壽以及轄區(qū)內(nèi)各保險(xiǎn)省級(jí)分公司發(fā)布提示函，要求規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同以外利益，嚴(yán)禁違規(guī)向保險(xiǎn)消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。

這并非監(jiān)管第一次就該問(wèn)題發(fā)文。早在2024年11月，金融監(jiān)管總局河南監(jiān)管局曾向轄內(nèi)人身險(xiǎn)分公司下發(fā)通知，明令禁止這一行為。

作為風(fēng)險(xiǎn)管理的重要工具，保險(xiǎn)的存在就是給消費(fèi)者帶來(lái)安心與保障，但迫于銷(xiāo)售壓力，這樣類(lèi)似的“返傭”方式，容易攪亂正常的市場(chǎng)秩序，并對(duì)后期的理賠服務(wù)埋下糾紛隱患。

嚴(yán)禁贈(zèng)送

湖北監(jiān)管局表示，近期在監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”等權(quán)益卡，涉嫌給予投保人或被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同約定以外的利益。為規(guī)范市場(chǎng)秩序，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，湖北監(jiān)管局明確表示，要嚴(yán)禁違規(guī)向保險(xiǎn)消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。

其實(shí)，這已不是監(jiān)管第一次就該問(wèn)題發(fā)布提示。2024年11月，河南監(jiān)管局就曾向轄內(nèi)人身險(xiǎn)分公司下發(fā)通知，嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同以外的利益，并鼓勵(lì)險(xiǎn)企探索差異化經(jīng)營(yíng)，適度提供滿(mǎn)足保險(xiǎn)消費(fèi)者需要的增值服務(wù)。2025年“3·15”期間，廣東“3·15”晚會(huì)也曝光了買(mǎi)保險(xiǎn)贈(zèng)特藥卡這樣的返傭陷阱。

分析監(jiān)管整頓背后的原因，除了要整頓保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序外，更重要的是要防范更大的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)悉，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機(jī)構(gòu)，這些第三方機(jī)構(gòu)規(guī)模小、實(shí)力弱，且未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)和賠付責(zé)任，易引發(fā)消費(fèi)者與第三方機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的糾紛。

就比如某客戶(hù)因?yàn)橄胍@類(lèi)特效卡而專(zhuān)門(mén)買(mǎi)了保險(xiǎn)，但事后真的需要用這項(xiàng)服務(wù)時(shí)，或許這家不具備金融業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格的第三方機(jī)構(gòu)已不復(fù)存在，或者這項(xiàng)服務(wù)并不能如實(shí)兌現(xiàn)，消費(fèi)者必然會(huì)找保險(xiǎn)公司，但因?yàn)檫@并不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，就很容易引發(fā)三方之間的矛盾糾紛。而且，在一定程度上，還會(huì)讓消費(fèi)者混淆服務(wù)商權(quán)益和保險(xiǎn)之間的關(guān)系。基于此，監(jiān)管也在加大力度整治這樣的違規(guī)行為。

起底亂象

說(shuō)到特藥與CAR-T，其都是針對(duì)重大疾病的藥品或治療方式。

其中，特藥是指治療重大疾病的特殊藥物，種類(lèi)繁多，包括但不限于癌癥治療藥物、罕見(jiàn)病藥物、造血干細(xì)胞移植藥物、基因治療藥物等。特藥具有療效確切且無(wú)替代治療方案的特點(diǎn)，這些藥物通常具有較高的療效和針對(duì)性，但也相對(duì)昂貴。一些地區(qū)已將特藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，但也有一些地區(qū)需要患者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。

CAR-T，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，則是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法。近幾年通過(guò)優(yōu)化改良，在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準(zhǔn)、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。但CAR-T的治療費(fèi)用非常昂貴。

隨著社會(huì)環(huán)境的改變、生活方式的調(diào)整以及人口老齡化的加劇，我國(guó)重大疾病的發(fā)生率越來(lái)越高，像癌癥、心腦血管疾病等重疾不僅嚴(yán)重威脅人們的生命健康，還會(huì)給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，治療一場(chǎng)重大疾病的平均費(fèi)用在數(shù)十萬(wàn)元不等，這還不包括后續(xù)的康復(fù)護(hù)理費(fèi)用，對(duì)于普通家庭而言，這樣的費(fèi)用往往難以承受。正是這樣的現(xiàn)實(shí)，激發(fā)了人們對(duì)特藥與CAR-T的高需求。

回到保險(xiǎn)業(yè)，據(jù)了解，推行特藥等這類(lèi)增值服務(wù)，是從壽險(xiǎn)開(kāi)始的，這是營(yíng)銷(xiāo)員獲客的“敲門(mén)磚”，尤其是在“開(kāi)門(mén)紅”期間。當(dāng)然，在此期間，來(lái)自藥企比較激進(jìn)的推動(dòng)方式，也助長(zhǎng)了這類(lèi)增值服務(wù)在保險(xiǎn)業(yè)的“普及”。

有業(yè)內(nèi)人士表示，雖然增加這類(lèi)服務(wù)客戶(hù)更容易被吸引，不過(guò)在后期的承保中，保險(xiǎn)公司就會(huì)承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。“一旦觸及到特藥等，理賠是一定的，保險(xiǎn)公司肯定也是虧的。后來(lái)在一些長(zhǎng)期保險(xiǎn)產(chǎn)品中，這項(xiàng)保障責(zé)任基本被拿掉了，目前在一些一年期的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，還會(huì)有關(guān)于CAR-T及特藥的增值服務(wù)，但保險(xiǎn)公司所面臨的風(fēng)險(xiǎn)小了很多。”

如是所言，目前除了以贈(zèng)送名義給予投保人或被保險(xiǎn)人“特藥卡”等權(quán)益卡這類(lèi)行為明顯違法違規(guī)的行為外，還有一種正規(guī)的操作，即將特藥保障或者CAR-T治療納入到保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任中，例如短期的重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)或惠民保等。

理清邊界

不可否認(rèn)，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，給予優(yōu)質(zhì)客戶(hù)、長(zhǎng)期客戶(hù)一些促銷(xiāo)性質(zhì)的小禮品甚或抽獎(jiǎng)是很多行業(yè)都會(huì)存在的銷(xiāo)售手段，是增強(qiáng)客戶(hù)體驗(yàn)的方式。就保險(xiǎn)來(lái)講，完善增值服務(wù)也成為保險(xiǎn)公司開(kāi)拓和留住客戶(hù)的重要手段。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》提及，保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》也明確指出，保險(xiǎn)公司單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價(jià)格；保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范開(kāi)展和提供健康管理服務(wù)等。

保險(xiǎn)公司提供增值服務(wù)無(wú)可厚非，尤其是優(yōu)質(zhì)的增值服務(wù)還能夠增強(qiáng)客戶(hù)黏性，提升客戶(hù)滿(mǎn)意度，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的擴(kuò)大。但以搞噱頭、博眼球的方式，來(lái)贈(zèng)送昂貴的權(quán)益卡作為“增值服務(wù)”，則很容易因第三方無(wú)法滿(mǎn)足客戶(hù)需求而引發(fā)保險(xiǎn)糾紛。

為此，湖北監(jiān)管局要求各保險(xiǎn)公司嚴(yán)格遵守監(jiān)管規(guī)定，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，強(qiáng)化營(yíng)銷(xiāo)人員管理，嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中向消費(fèi)者贈(zèng)送權(quán)益卡；嚴(yán)禁采購(gòu)、儲(chǔ)備、分發(fā)權(quán)益卡用于邀約、促單、回訪(fǎng)；嚴(yán)禁在保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳、講解過(guò)程中，將權(quán)益卡與保險(xiǎn)公司掛鉤，誤導(dǎo)消費(fèi)者權(quán)益卡權(quán)益由保險(xiǎn)公司提供；嚴(yán)禁將權(quán)益卡所宣稱(chēng)的特藥補(bǔ)貼、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等功能與保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任混為一談，變相夸大保險(xiǎn)責(zé)任，欺騙保險(xiǎn)消費(fèi)者。

同時(shí)，監(jiān)管也在鼓勵(lì)合規(guī)的增值服務(wù)。如細(xì)分客戶(hù)需求，探索提供滿(mǎn)足不同人群需求的差異化服務(wù)舉措；注意區(qū)分合法增值服務(wù)和違法違規(guī)給予保險(xiǎn)合同外利益之間的邊界，嚴(yán)守合規(guī)底線(xiàn)，嚴(yán)禁為客戶(hù)提供違反監(jiān)管規(guī)定的增值服務(wù)；根據(jù)公司自身服務(wù)能力、客戶(hù)需求和健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特性，提供科學(xué)合理的健康管理服務(wù)。

針對(duì)這些問(wèn)題，湖北監(jiān)管局要求各保險(xiǎn)公司立即開(kāi)展自查自糾，全面排查轄內(nèi)各級(jí)分支機(jī)構(gòu)是否存在向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的行為，及其他給予投保人或被保險(xiǎn)人合同外利益的行為。如出現(xiàn)，應(yīng)馬上停止，并積極化解糾紛，防范風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

事實(shí)上，杜絕營(yíng)銷(xiāo)亂象，需要從根源來(lái)規(guī)范和清除。監(jiān)管要求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)控管理，抓實(shí)合規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)管人員和渠道，堅(jiān)決杜絕各級(jí)機(jī)構(gòu)采購(gòu)上述權(quán)益卡用于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)的行為。