江蘇
編者按
高血壓作為全球心血管疾病的重要危險因素，雖經藥物治療不斷迭代，仍有近半數患者未能達到推薦血壓目標，藥物依從性差、不耐受等問題持續(xù)存在，指南目標與臨床現實間的差距亟待填補。在即將召開的美國心臟病學會科學年會（ACC.26）上，“射頻腎去神經支配術降低高血壓急癥的3年療效試驗啟示”將公布，其數據源自SPYRAL HTN-ON MED與SPYRAL HTN-OFF MED兩項核心試驗。為幫助讀者更好理解大會研究亮點，本文梳理這兩項試驗的前期基礎，解讀相關核心技術及其作用機制。
經皮去腎交感神經術
經皮去腎交感神經術（renal denervation, RDN）是一種創(chuàng)新微創(chuàng)介入治療手段，作為藥物治療、生活方式干預之外的重要補充，近年來在高血壓治療領域成效顯著，涵蓋多種具體術式。其中，射頻腎去神經支配術是目前臨床最主流、證據最充分的一種，即通過導管頭端電極釋放射頻能量，實現腎交感神經去神經化，也是SPYRAL系列兩項試驗所采用的核心技術，其安全性和有效性已得到多項臨床研究及指南認可。
2023年歐洲高血壓學會指南推薦將RDN作為特定高心血管風險的未控制高血壓患者的補充治療策略，尤其適用于經三種及以上降壓藥物（含利尿劑）治療后仍為真性難治性高血壓的患者。2024年歐洲心臟病學會動脈高血壓管理指南進一步確認，對于經過嚴格篩選的未控制或難治性高血壓患者，RDN是一種經過驗證的治療方法，并強調其在結構化、多學科高血壓管理路徑中的作用。
技術機制原理
RDN的核心機制圍繞高血壓的關鍵病理生理環(huán)節(jié)——交感神經系統(tǒng)過度激活展開。腎交感神經分為傳入和傳出纖維，均分布于腎動脈外膜，其過度激活會導致去甲腎上腺素分泌增加，引發(fā)腎血管收縮、水鈉重吸收增多、腎素-醛固酮系統(tǒng)激活，進而升高血壓。射頻腎去神經支配術通過經皮穿刺將多電極導管送入腎動脈，釋放射頻能量使腎動脈外膜的交感神經纖維發(fā)生熱凝固壞死，阻斷神經傳導，降低交感神經系統(tǒng)活性，從根源上干預血壓調節(jié)機制，實現不依賴藥物依從性的持續(xù)降壓，為藥物控制不佳的高血壓患者提供新路徑。
SPYRAL HTN-OFF MED研究
2020年，SPYRAL HTN-OFF MED研究的結果于
Lancet公布 [1] ，其核心定位是無降壓藥背景下驗證RDN降壓有效性的關鍵試驗，排除藥物干擾，直接驗證RDN的病理生理學降壓機制。
研究為國際多中心、前瞻性、單盲、假手術對照臨床試驗，在澳大利亞、奧地利、加拿大、德國、希臘、愛爾蘭、日本、英國及美國共44個研究中心開展。入選診室收縮壓150～180 mmHg的高血壓患者，按1:1隨機分配至腎去神經支配術組或假手術組。主要療效終點為術后3個月較基線校正的24小時動態(tài)收縮壓變化；次要療效終點為術后3個月較基線校正的診室收縮壓變化。本研究采用貝葉斯設計并納入informative prior（信息先驗），主要分析合并預試驗與關鍵試驗的證據。主要療效與安全性分析采用意向性治療（ITT）人群。
研究結果：331例患者被隨機分配到RDN組（166例）或假手術組（165例），所有患者均未服用降壓藥或停用降壓藥3個月以上。與假手術組相比，RDN組患者在3個月時24 h動態(tài)收縮壓降低3.9 mmHg（95%CI：–6.2~–1.6 mmHg），3個月后診室收縮壓下降6.5 mmHg（95%CI：–9.6~–3.5 mmHg）；RDN組患者未發(fā)生器械相關的安全事件。
SPYRAL HTN-ON MED研究
2023年，SPYRAL HTN-ON MED研究的結果于
JACC公布 [2] ，核心定位是標準降壓藥治療背景下驗證RDN額外降壓獲益的真實世界適用性試驗，評估臨床常規(guī)場景下RDN的價值。
這項前瞻性、隨機、假手術對照、受試者與評估者雙盲臨床試驗，在全球56個臨床中心入選患者?；颊呓邮?～3種降壓藥物治療，按隨機分組接受射頻腎去神經支配術或假手術對照。主要療效終點為：采用貝葉斯試驗設計與分析，比較術后6個月兩組間校正基線后的平均24小時動態(tài)收縮壓變化。
結果：從基線至術后6個月，RDN組（n=206；-6.5±10.7 mmHg）與假手術對照組（n=131；-4.5±10.3 mmHg）的平均24小時動態(tài)收縮壓治療差異為-2.0 mmHg（95%CI：-4.4～0.5 mmHg；
P=0.12）。主要療效分析中兩組無顯著差異，但假手術對照組患者的用藥強度存在調整與增加。術后6個月，與假手術對照組相比，RDN組診室收縮壓下降更顯著（校正治療差異：-4.9 mmHg；
P=0.0015）。夜間血壓下降與獲勝比分析亦支持RDN更優(yōu)。253例接受評估的患者中僅發(fā)生1例安全性不良事件。主要終點分析中兩組間無顯著差異；但多項次要終點分析顯示，RDN優(yōu)于假手術對照。
SPYRAL HTN-ON MED試驗3年期報告
在第37屆美國經導管心血管治療學術會議（TCT 2025）上公布了3年隨訪結果。結果顯示，在36個月時，RDN組患者的血壓降幅顯著大于假手術組：RDN組診室收縮壓降低18.5 mmHg，假手術組降低11.7 mmHg，組間差異為-6.8 mmHg。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測證實了上述結果，RDN組與假手術組的降幅分別為14.0 mmHg和9.3 mmHg，組間差異為-4.7 mmHg。值得注意的是，RDN組有47%的患者實現了血壓控制（診室收縮壓<140 mmHg），而假手術組僅為22%，控制率提高了2.1倍。安全性方面表現良好，兩組復合安全性終點無顯著差異（RDN組3.3% vs. 假手術組2.7%）[3]。隨訪3年間無患者出現>70%的腎動脈狹窄，且無需再次進行腎動脈介入治療。RDN的降壓效果持久且未見衰減跡象。
RDA為藥物控制不佳的高血壓患者提供了安全有效的非藥物治療選擇，其作用機制明確，療效與安全性已得到認可。SPYRAL HTN-ON MED與SPYRAL HTN-OFF MED兩項試驗作為該技術的核心臨床證據，為其長期應用奠定了基礎。期待在即將召開的ACC.26大會上，兩項試驗的三年療效數據能進一步揭示射頻腎去神經支配術在降低高血壓急癥中的價值，為高血壓多學科管理提供更堅實的循證支撐。
參考文獻
[1]B?hm M, Kario K, Kandzari DE, et al. JACC, Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial.Lancet. 2020 May 2;395(10234):1444-1451.
[2]David E Kandzari, et al. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 7;82(19):1809-1823.
[3]David E Kandzari, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Renal Denervation: 24-Month Results From the SPYRAL HTN-ON MED Trial.
Circ Cardiovasc Interv. 2025 Jul;18(7):e015194.
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
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