河北
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案例經過
患者丁某，女性，81歲。因“突發暈厥半小時，呼之不應”收住呼吸內科，入院診斷：肺部感染、急性左心衰竭。入院后遵醫囑予胺碘酮注射液150mg靜脈推注(10min)。責任護士林某推藥約1min后，分管床位另一患者緊急呼叫，林護士請護士王某過來幫忙繼續推注，交接過程未交代注意事項，5min后王護士推注完畢。患者突然出現口唇發紫，面色蒼白，心搏驟停，立即報告醫生，搶救無效死亡。
我們先來回顧一下胺碘酮的使用劑量
不同指南對胺碘酮靜脈使用的方法有一定差別。根據患者病情，首劑應快速靜脈注射，如150mg稀釋后10 min內注入。心肺復蘇時應采取彈丸式注射(300 mg或5mg／kg)。近年來國際指南推薦在房顫和室性心律失常中均可用300 mg(或5～7 mg／kg)在30～60 min內靜脈滴注，這樣既給了較大劑量，又可避免快速注射的副作用，可在病情穩定的患者中使用。成人首劑使用150 mg以下的首次劑量無任何根據。如擔心出現副作用，可延長給藥時間，但不減少給藥劑量。
原因分析
1.患者因素
患者年齡大，肺部感染、急性左心衰，病情危重容易出現病情突變。
2.護士因素
(1)護士對胺碘酮基本藥理作用及注意事項不熟悉，違反給藥操作規范流程，藥物推注過程未實施心臟功能監測。
(2)林護士藥物推注一半遇有緊急情況離開現場，沒有詳細與王護士進行藥物交接，未告知胺碘酮醫囑要求推注的時間是10min,造成王護士推注速度過快造成患者死亡。
(3)王護士接手藥液時麻痹大意，未詢問藥名及核對藥物，不了解胺碘酮藥物性質，未能按照用藥說明要求執行注射。
3.管理因素
查對制度、交接班制度、給藥制度等落實不到位，護士給藥安全意識薄弱。
整改措施
(1)立即上報醫院相關部門，及時妥善處理該不良案例，給當事者相應處罰。
(2)落實護理不良事件上報制度，并將該護理不良事件進行全院通告，督促各科室自查、學習，杜絕類似不良案例發生。
(3)護理部組織全院護理人員開展護理不良事件討論分析，強調安全給藥的重要性。
(4)護理部組織全院給藥質量控制檢查，考核護理人員給藥制度及高危藥品、急救藥品相關知識掌握情況，考核護理核心制度落實情況，要求人人過關。
(5)科室嚴查給藥操作規程，保證給藥的準確性、及時性和有效性。
學習啟示
在臨床實踐中應嚴格遵守護理操作規程，掌握給藥基本原則，根據醫囑、患者的病情及藥物性質給藥，認真觀察給藥反應，養成良好的工作習慣。
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圖文來源：長腫V護平臺
編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃
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