1個醫保新變化，影響每個人

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晚上好，我是簡保君。

最近，國家醫保局發布了《2025年國家醫保藥品目錄》，新增了114種藥品。

很多「天價藥」變成了「平民價」的好消息，瞬間刷屏。

這讓很多人都松了一口氣，感覺「心里有底了」。

但與此同時，另一個更現實的問題，可能也會在我們心頭浮現：

醫保已經這么給力了，我們花錢買的那些商業保險，還有用嗎？

這恰恰是今天，我想和你一起深入探討的核心。

因為這次新政除了「降價」的好消息，更重要的是，它還首次推出了一個全新的《商業健康保險創新藥品目錄》：

圖源：國家醫保局官網

這個「雙目錄」的出現，以一種前所未有的、清晰的方式，為我們劃出了醫保的「能力邊界」。

今天，想跟大家聊一聊「醫保雙軌制」究竟會怎么走？普通人該如何做準備？

01

要理解「商保創新藥目錄」為什么重要，我們得先從一個問題說起：

為什么明明有醫保，我們還是會遇見「買藥難、用藥難」的困境？

醫保目錄，就是國家規定「哪些藥能報銷」的清單，它的本意是為了保障 所有人 的基本用藥，因此：

便宜、基礎的藥物會進入目錄（甲類）；價格較高的藥物進入目錄時，報銷比例會因地不同（乙類）。

醫保談判會把一些新藥談進來，也會把不再適用的藥淘汰出去。

即便如此，也有一個很難解決的現實問題：醫保要照顧到14 億人，但資金池有限。

于是，我們會發現，很貴、很新的創新藥，往往因為成本太高難以進入醫保目錄；即使進了醫保，醫院里也未必能買得到。

尤其這幾年，大家就診時能明顯感覺到，原研藥開不出來、進口藥更少了、有時想自費開也不行。

其實，并非是醫生不想開，而是醫院也有壓力。

這幾年，醫保DRG改革后，我們采用「按病種打包付費」的模式，可以簡單理解為——

每一類病種都會有一個價格區間，醫院自負盈虧，在這個打包價里把病治好，省下的錢醫院賺，如果費用超了則要醫院貼錢。

醫院直接分配到科室，超出的費用，由醫護團隊分擔；所以原研藥、創新藥，即便醫生知道療效更好，也會因為費用問題，開得很謹慎。

這樣做的好處是，讓醫療費用更透明，避免過度醫療。

在趨于老齡化的人口結構中，我們正在經歷，交醫保的人逐漸減少，用醫保的人逐漸增加。醫保基金的壓力與日俱增，不得不開始「精打細算」過日子了。

這就是演變成了近幾年常討論的一個現象：有藥，但開不出來。

你想自費？不行，因為醫院要優先完成集采藥的使用量。

你想院外買？要跑流程、墊高額現金，再自己找商業保險報銷。

對于慢病、癌癥、罕見病患者來說，時間就是命；而這個被困住的循環，讓很多人深感無力。

商保創新藥目錄的落地，打破了這個循環，它把醫保「報不了」和醫院「開不了」的好藥，單獨劃出來，由商業保險來負責。

02

8月份時，商保創新藥目錄初審121種藥品，目錄的正式版只批下來了19種，看下來后，發現每一項都是救命藥：

比如CAR-T 療法（單針上百萬元）； 罕見病「戈謝病」酶替代療法（年治療費 80–250 萬）； 阿爾茨海默病創新藥：侖卡奈單抗、多奈單抗（年費用 24–36 萬）。

圖源：商保創新藥目錄清單

這些藥的共同點是，有效，但價格昂貴，普通人負擔不起，醫保也負擔不起。

所以我們不難看出，未來的醫療體系會逐漸分層；醫保負責基礎、兜底項目，商保負責嚴重、花費高的項目。

對于商保目錄，官方明確給出「三除外」原則：

不納入醫保自費率考核； 不計入醫院自費指標； 不受集采可替代品種限制。

這個「三除外」原則，精準地治好了我們醫療支付體系的三個「硬傷」（醫院不敢用、醫生不敢開、商保不敢報）。

也就是說，醫院可以放心用、醫生可以放心開、費用交給商業保險來付。這就實現了「醫保+商保」真正意義上的協同。

很多朋友都對「商保創新藥目錄」怎么用感興趣；以百萬醫療險為例，我們分2種情形來說。

1）藥品可以在醫院里直接用

如果未來這些創新藥，能夠像普通治療用藥一樣，在醫院內直接使用，那么在報銷邏輯上，它們就屬于「住院醫療費用」。

這時，大多數百萬醫療險都能報，差別主要體現在兩點：有沒有免賠額；報銷比例是多少。

也就是說，只要是「院內用藥」，絕大多數醫療險都能兜住。

商保創新藥目錄的最大意義，就是給醫院開了一道合法合規「用好藥」的口子。

2）藥品仍需要院外購買

如果某些創新藥，醫院暫時沒有配備，需要到院外藥房購買，那才會真正用到「特藥清單」和「外購藥責任」。

這時要看兩點：

你的保單里，是否涵蓋「特藥/院外藥」；

保險公司的特藥清單，是否覆蓋到具體藥品名稱。

從目前市場情況來看，多數商業醫療險的特藥清單，仍然以腫瘤藥為主；對罕見病、阿爾茨海默病等創新藥，覆蓋還比較有限。

這并不是壞消息，而是一個很明確的信號：這 19 種藥，會成為未來醫療險升級的方向。

03

看到這里，大家應該逐漸捋清這事兒了——

過去，在高價創新藥面前，普通家庭往往買不到、用不起；現在，制度層面至少已經明確：有商業醫保的群體，可以放心用。

那么，未來醫療體系會越來越清晰地分成兩層：

醫保負責基礎醫療，保證大多數人「有藥可用」；商保負責重病、大額醫療支出，防止一次疾病拖垮一個家庭。

有些朋友會覺得買一份商業醫保壓力很大，比如年紀大保費很貴，比如身體狀況不佳要加費承保甚至被拒保。

其實，商業醫療險距離我們沒有那么遙遠，像不限年齡、不限職業、不限健康情況，一年一兩百塊的惠民保產品，也是商業醫療險。

以北京的普惠健康保為例，涵蓋57種國內特藥、65種海外特藥，覆蓋腫瘤、罕見病、免疫類等高額用藥場景。

圖源：北京普惠健康保服務號

當然，惠民保也有它的短板：報銷比例，沒有百萬醫療險高。

但放在整個醫療體系里看，它給了普通人一個最低成本的「備選方案」。

年輕、身體好的朋友建議盡早配置百萬醫療險；慢性病、既往癥、大齡人群不妨花小錢，買一份托底的惠民保。

我們當然希望，這些動輒幾十萬、上百萬的藥，一輩子都用不上。

但如果真有那么一天，提前做準備的人，就能更從容。

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晚安~