人民法院案例庫 | 雇主險 “自動承保新員工” 條款說不清？法院這么判，對老板更有利！

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昆山某電子材料有限公司與某財產保險股份有限公司上海分公司、某財產保險股份有限公司財產保險合同糾紛案

——保險合同格式條款中疑義利益解釋規則的適用

入庫編號 2024-16-2-333-001

關鍵詞民事 財產保險合同 格式條款 疑義利益解釋規則 雇主責任保險 合同條款解釋

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基本案情

昆山某電子材料有限公司（以下簡稱某電子公司）訴稱：2011年9月20日，其與某財產保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱某保險上海分公司）、某財產保險股份有限公司（以下簡稱某保險公司）訂立《雇主責任保險》，保險期限從2011年9月21日起至2012年9月20日止。2012年2月20日，其新員工李某入職。同年3月1日，李某右食指受工傷入院治療，其遂向某保險上海分公司報案。2013年2月1日，某保險上海分公司出具理賠通知書，認為該事故保險責任不成立。某電子公司經與某保險上海分公司交涉無果，遂起訴，請求判令：一、某保險上海分公司、某保險公司支付某電子公司保險賠償金199,086.32元(其中：意外工傷醫療費11,223.50元；誤工費3,866.70元；床位補貼660元；工傷傷殘費183,336.12元)；二、本案訴訟費用由某保險上海分公司、某保險公司承擔。

一審審理中，某電子公司訴請變更為要求判令某保險上海分公司、某保險公司支付保險賠償金196,135.38元。某保險上海分公司辯稱：對事故經過及責任認定無異議。但某電子公司員工李某是在2012年3月1日出險，某保險上海分公司于同年3月19日收到某電子公司加保申請，保單上寫明從2012年3月16日起生效，李某出險時不在加保時間段內，因此拒賠。某保險上海分公司并認為工傷傷殘費應為180,832.32元。法院經審理查明：2011年9月20日，某電子公司向某保險上海分公司、某保險公司投保《雇主責任險》；保險期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保險項目：意外身故及殘疾、誤工費、工傷和意外醫療費、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金、住院津貼、住院伙食補助金、生活護理費、轉院費用(一次性)、雇主法律責任；計劃保險員工88人；保費計41,118.24元。《雇主責任險》條款擴展條款明細第四項規定：“本保險單擴展承保被保險人在保險期間內的新員工。被保險人應在新員工入職后的30天內，及時向保險公司申報新員工的投保信息及補繳相應的保費。”2012年2月23日，某電子公司與李某訂立《全日制勞動合同書》，約定勞動合同自2012年2月23日至2013年2月28日止。同年3月1日夜，李某在加班時發生傷害事故致右食指受傷。2012年3月16日，某電子公司向某保險上海分公司提交批改申請書，申請事由從2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保總人數40人(其中第34人系李某)；退保總人數7人。同月22日，某保險上海分公司對某電子公司前述申請作出批單。嗣后，某電子公司按前述批單確認的金額支付了相應保費。2012年7月，有關部門依法認定李某受到的傷害為工傷，傷殘等級符合玖級。

2013年1月，昆山市勞動人事爭議仲裁委員會裁決某電子公司支付李某一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、鑒定費及工傷停工留薪期工資差額，共計185,366.58元。嗣后，某電子公司向某保險上海分公司理賠。2013年2月1日，某保險上海分公司向某電子公司出具理賠通知書，核定：此次事故員工李某在2012年3月1日出險，2012年3月19日上傳批單加保，批單從2012年3月16日起生效，非保險責任。因此，此次事故保險責任不成立，某保險上海分公司無法賠付。

某電子公司按前述仲裁裁決確認的金額，已于2013年3月13日前向李某支付185,366.58元。某電子公司經與某保險上海分公司交涉無果，遂提起訴訟。

上海市靜安區人民法院于2013年11月5日作出(2013)靜民二(商)初字第1134號民事判決：某電子公司之訴，不予支持。一審宣判后，某電子公司提起上訴。上海市第二中級人民法院于2014年3月21日作出（2014）滬二中民六(商)終字第15號民事判決：駁回上訴，維持原判。

二審宣判后，某電子公司申請再審。上海市高級人民法院于2014年11月28日作出（2014）滬高民五(商)申字第43號民事裁定，指令上海市第二中級人民法院再審本案。上海市第二中級人民法院于2015年6月22日作出（2015）滬二中民六(商)再終字第1號民事判決：一、撤銷法院(2014)滬二中民六(商)終字第15號民事判決及上海市靜安區人民法院(2013)靜民二(商)初字第1134號民事判決；二、某保險上海分公司、某保險公司應在本判決生效之日起十日內支付某電子公司保險賠償金196,135.38元。

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裁判理由

法院生效裁判認為，《中華人民共和國保險法》規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，保險公司提供的格式保險條款《自動承保新員工條款》約定：“本保險單擴展承保被保險人在保險期間內的新員工。被保險人應在新員工入職后的30天內，及時向保險公司申報新員工的投保信息及補繳相應的保費。”對該條款的理解，某電子公司與某保險上海分公司存有爭議。某電子公司認為，自動承保是指某電子公司與新員工簽訂勞動合同之日起，如發生保險事故，保險公司就應按原保險合同承擔保險賠償責任，而非從某電子公司向保險公司提交“批改申請書”之日起。而某保險上海分公司則認為其對新員工承擔保險賠償責任的起算日期為某電子公司向保險公司提交的“批改申請書”上載明的申請事由的起始日期，之前某電子公司的新員工產生保險事故，不屬于保險公司賠償范圍。在當事人對《自動承保新員工條款》存有爭議的情況下，根據上述法律規定及爭議條款文義，再審對某電子公司的理解意見予以支持，即《自動承保新員工條款》系指某保險上海分公司對某電子公司新入職員工按原合同約定自動承保，只要某電子公司在新員工入職后30天內申報并補繳相應的保費。根據在案證據，2012年2月23日，某電子公司與李某簽訂《全日制勞動合同書》，同年3月16日，某電子公司向某保險上海分公司提交批改申請書，加保人數包括李某在內為40人等。同月22日，某保險上海分公司同意了某電子公司的上述批改申請書。據此，上海市第二中級人民法院再審認定某電子公司為其雇員李某加保的保險期間為2012年2月23日至2012年9月20日止，某電子公司依法應承擔此時間段內的保費。李某于該保險期間內的2012年的3月1日出險，保險公司應賠償。原審認為某電子公司為其雇員李某加保的保險期間為2012年3月16日至2012年9月20日止，并據此所作出的判決存有不當，再審予以糾正。某電子公司原一審的訴請應獲支持。

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裁判要旨

雇主責任保險合同中的“自動承保新員工條款”作為格式條款，如果用語模糊，存在不同解釋的，法院應當結合具體案情依法作出有利于被保險人的解釋。

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關聯索引

《中華人民共和國保險法》第30條

一審：上海市靜安區人民法院（2013）靜民二（商）初字第1134號民事判決（2013年11月5日）二審：上海市第二中級人民法院（2014）滬二中民六（商）終字第 15號民事判決（2014年3月21日）

來源：人民法院案例庫

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