重疾險(xiǎn)大騙局？流動(dòng)的疾病定義正在吞噬你的救命錢(qián)

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如果要選一款保險(xiǎn)產(chǎn)品，客戶(hù)需求旺盛持久，而對(duì)其理解卻又如此之少，兩者之間最懸殊的，恐怕莫過(guò)于“重疾險(xiǎn)”了。

盡管網(wǎng)上充斥著大量重疾險(xiǎn)的科普文章，關(guān)于胸外科醫(yī)生巴納德（Marius Bernard）在南非推動(dòng)全世界首款重疾險(xiǎn)的故事也耳熟能詳，卻很少有人細(xì)究，所謂“critical-illness”，或者“dread disease”，到底意味著危重疾病，還是花費(fèi)巨大的疾病，亦或兼而有之？

這不是一個(gè)無(wú)關(guān)緊要的問(wèn)題，市場(chǎng)只是刻意回避公開(kāi)討論，因?yàn)橐坏┳屑?xì)考察條款就很容易向著“保死不保病”的輿情方向滑落，某邦聽(tīng)著是不是很耳熟？

我們先考察“官方意見(jiàn)”，《健康保險(xiǎn)管理辦法》里面并沒(méi)有對(duì)“重大疾病保險(xiǎn)”的單獨(dú)分類(lèi)和定義，而只有“疾病保險(xiǎn)”的類(lèi)別，重疾保險(xiǎn)歸屬于疾病保險(xiǎn)，“重大”是對(duì)疾病的一個(gè)描述性詞匯，其范疇依賴(lài)行業(yè)默認(rèn)的約定俗成。

2007年保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》并定期修訂，但如果我們花點(diǎn)時(shí)間去閱讀這份文件的話(huà)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，其首要目標(biāo)是通過(guò)“統(tǒng)一疾病定義”保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

為什么行協(xié)認(rèn)為統(tǒng)一疾病定義可以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益？

這是一個(gè)很神奇的邏輯：當(dāng)重疾險(xiǎn)快速成為最受歡迎的網(wǎng)紅產(chǎn)品之后，保險(xiǎn)公司為了吸引消費(fèi)者，在疾病種類(lèi)和定義方面做了大量的營(yíng)銷(xiāo)創(chuàng)新，導(dǎo)致代理人和客戶(hù)必須花大量力氣去研究比較不同條款的優(yōu)劣，自然也就出現(xiàn)了層出不窮的爭(zhēng)議，對(duì)銷(xiāo)售誤導(dǎo)的焦慮，以及高層權(quán)威眼中“毫無(wú)意義的營(yíng)銷(xiāo)噱頭和危險(xiǎn)的激進(jìn)嘗試”。

統(tǒng)一疾病定義本質(zhì)上是一種反市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的保護(hù)措施，相當(dāng)于假定消費(fèi)者是沒(méi)有能力搞明白復(fù)雜的疾病定義條款孰優(yōu)孰劣的，所以為了保護(hù)缺乏理性的弱勢(shì)消費(fèi)者，改由官方來(lái)統(tǒng)一。

同時(shí)也假定保險(xiǎn)公司是沒(méi)有能力平衡發(fā)展沖動(dòng)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的，一定會(huì)因?yàn)楹鷣y競(jìng)爭(zhēng)殺死自己。

而導(dǎo)致2007年行協(xié)下場(chǎng)統(tǒng)一重疾定義的，恰恰是某個(gè)客戶(hù)因?yàn)楸挥寻罹苜r的激烈抗?fàn)帲Y(jié)果消費(fèi)者主張重疾險(xiǎn)“保死不保病”的帖文迅速帶動(dòng)起巨大的網(wǎng)絡(luò)輿情。

可見(jiàn)沉默的消費(fèi)者苦重疾險(xiǎn)拒賠久矣，這本應(yīng)當(dāng)是同業(yè)保司振臂歡呼“友商是SB”的時(shí)刻。

結(jié)果監(jiān)管的態(tài)度是：“只要咱們都弄成一樣的，客戶(hù)就沒(méi)法再吵了”。

emmmm，這個(gè)腦回路能說(shuō)啥呢？仿佛《三國(guó)演義》里龐統(tǒng)獻(xiàn)給曹操的連環(huán)計(jì)， 好處是整個(gè)行業(yè)包括監(jiān)管下場(chǎng)一起面對(duì)客戶(hù)因?yàn)闂l款的爭(zhēng)議輿情，鐵索橫江，抗風(fēng)險(xiǎn)能力極大提高，壞處是如果市場(chǎng)著火，誰(shuí)也逃不掉。

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輿情爭(zhēng)議看起來(lái)危險(xiǎn)又討厭，是“好人”眼里的麻煩事，輕徭薄賦，天下無(wú)事才是完美圖景，問(wèn)題是健康的市場(chǎng)本來(lái)就是吵吵嚷嚷的。

爭(zhēng)議本身也是一種民意，代表了客戶(hù)對(duì)于公平的樸素追求，雖然客戶(hù)的意見(jiàn)并不總是對(duì)的，也確實(shí)很容易被輿論裹挾。但除非我們從一開(kāi)始就知道如何分辨對(duì)錯(cuò)，否則總要爭(zhēng)論一番。

原本讓客戶(hù)犯錯(cuò)，讓保險(xiǎn)公司犯錯(cuò)，零散的錯(cuò)誤加上靈敏的市場(chǎng)矯正，有助于避免系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，前提是市場(chǎng)足夠堅(jiān)韌，能夠抵御日常的非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的攻擊，很顯然關(guān)于這點(diǎn)有不同意見(jiàn)。

2007年首次統(tǒng)一修訂重大疾病定義時(shí)，官方知識(shí)問(wèn)答手冊(cè)里給出了一個(gè)重疾的解釋性定義。

前半段實(shí)際上是疾病保險(xiǎn)的定義，而后半段確實(shí)扣住了重大疾病的命門(mén)：病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大。

那么問(wèn)題來(lái)了，這時(shí)候中文表達(dá)邏輯性不強(qiáng)的缺陷暴露無(wú)遺，我們會(huì)問(wèn)這兩個(gè)詞之間到底是“and”，還是“or”的關(guān)系？

為什么有些疾病被列入重疾，而有些沒(méi)有，依據(jù)是什么，條件又是什么？——實(shí)際上這才是消費(fèi)者對(duì)于重疾險(xiǎn)產(chǎn)生誤解的根子所在：什么情況下我應(yīng)該得到重疾險(xiǎn)理賠？這首先是一個(gè)常識(shí)道德問(wèn)題，而不是契約道德問(wèn)題。

因?yàn)槟悴荒苤竿蛻?hù)，甚至代理人成為一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，何況醫(yī)生也沒(méi)有辦法準(zhǔn)確理解。為了做重疾險(xiǎn)評(píng)測(cè)，小馬哥曾經(jīng)和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一起研究比較全行業(yè)疾病定義，醫(yī)生依據(jù)自身的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為很多疾病標(biāo)準(zhǔn)是“平時(shí)幾乎不可能碰到的”，雖然這種判斷過(guò)于個(gè)人化，缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)支撐，但這至少說(shuō)明理解重疾險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)不是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。理想情況是：當(dāng)客戶(hù)認(rèn)為自己需要得到救濟(jì)時(shí)，重疾險(xiǎn)恰好就能發(fā)揮作用，

國(guó)家醫(yī)保局其實(shí)給出了答案：“大病保險(xiǎn)”（很奇妙的刻意回避了重疾兩字），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上再給予的進(jìn)一步保障——這就很符合重疾險(xiǎn)祖師爺巴納德的初衷，也很符合普通人的常識(shí)道德，即當(dāng)發(fā)生“高額”醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)提供保障。

反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果有個(gè)人突發(fā)疾病，送醫(yī)院就診不到半小時(shí)死了，沒(méi)做檢查沒(méi)吃藥打針手術(shù)。如果死摳重大疾病定義符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，但他沒(méi)有發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用，需不需要進(jìn)行財(cái)務(wù)救濟(jì)？

重疾險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)一貫喜歡強(qiáng)調(diào)“得病即賠”，“確診即賠”，是否符合救助財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的常識(shí)道德，是否因此存在客戶(hù)能夠因疾病得利的道德風(fēng)險(xiǎn)？這是保險(xiǎn)行業(yè)的基本原則之一。

可能有人覺(jué)得，保險(xiǎn)本來(lái)就是一種“賭博”，但醫(yī)療保險(xiǎn)或者疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)恰恰不能是賭博，把重疾險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)玩成賭博獲利是不對(duì)的。比如過(guò)去幾年狂飆的輕癥甲狀腺癌條款，但因?yàn)橛欣阡N(xiāo)售，就默默的放任其存在很多年，代價(jià)是客戶(hù)被進(jìn)一步洗腦相信聰明人就應(yīng)該用健康保險(xiǎn)獲利。

如果銷(xiāo)售的“專(zhuān)業(yè)性”體現(xiàn)在幫助客戶(hù)薅保險(xiǎn)公司的羊毛，保險(xiǎn)公司其實(shí)是不怕的，賠付率過(guò)高大不了停售。但是在整個(gè)過(guò)程中，吃虧的是誰(shuí)？

又比如上半年上海發(fā)生的友邦重疾理賠輿情2.0事件，整個(gè)過(guò)程很多人講契約精神，卻沒(méi)有人站起來(lái)談重疾險(xiǎn)的基本原則：重疾條款不能拿來(lái)獲利！

小馬哥倒是寫(xiě)了，兩篇合計(jì)不到700的閱讀量。

在一個(gè)崇尚天下無(wú)事，恐懼爭(zhēng)議的市場(chǎng)里，試圖講道理的人活脫脫像一個(gè)茴字四種寫(xiě)法的小丑。

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你覺(jué)得自己賺了保險(xiǎn)公司的好大便宜，卻忘了重疾險(xiǎn)的公正性從來(lái)都是脆弱的，它依靠?jī)蓚€(gè)先決條件：

第一，確實(shí)會(huì)發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用；

第二，發(fā)生率（定價(jià)）相對(duì)公平，不會(huì)受人為因素影響/操控。

投保時(shí)條款約定的重疾定義，也就是客戶(hù)獲得理賠的標(biāo)準(zhǔn)，必須兼顧兩者。

消費(fèi)者并不總是占理的那方，他們只是在輿論場(chǎng)中相對(duì)弱勢(shì)，容易得到同情的那方。但消費(fèi)者的常識(shí)道德確實(shí)值得被尊重，因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，最初約定的疾病定義對(duì)應(yīng)的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用都是流動(dòng)的，并且經(jīng)常向著更有利于保險(xiǎn)公司的方向，而保險(xiǎn)公司總是沉默的，優(yōu)先基于條款約定拒賠，主張這是利潤(rùn)，是穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的獎(jiǎng)勵(lì)，或者主張尊重合同的“契約精神”。

這個(gè)時(shí)候你就知道，有的時(shí)候講契約精神其實(shí)是在耍流氓，欺負(fù)老實(shí)人。

健康保險(xiǎn)合同的本質(zhì)是一份“賭博是否按約定生病”的契約嗎？還是一份雙方約定了管理成本（利潤(rùn)）和發(fā)生率（定價(jià)）的特殊借款合同？

簡(jiǎn)單講，嚴(yán)格按投保時(shí)條款約定的重疾定義理賠，有時(shí)候是對(duì)的，有時(shí)候是錯(cuò)的，但隨著時(shí)間的流轉(zhuǎn)，大部分時(shí)候是錯(cuò)的。

客戶(hù)需要的是在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)得到及時(shí)救助，所以公平的產(chǎn)品定價(jià)不僅要向后看（分病種出險(xiǎn)率），更要向前看（疾病定義對(duì)應(yīng)的發(fā)生率是否變化，客戶(hù)變得容易得到賠付，而是更難？）。

比如癌癥，2025年7月17日 《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》專(zhuān)題“ 世界正在贏得抗癌之戰(zhàn) ”The world is winning the war on cancer。

發(fā)達(dá)國(guó)家20世紀(jì)90年代初是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從那以后，癌癥死亡率一直在緩慢但穩(wěn)定地逐年下降，美國(guó)的癌癥死亡率比20世紀(jì)90年代低了約三分之一，其他發(fā)達(dá)國(guó)家也有類(lèi)似的趨勢(shì)。兒童白血病曾經(jīng)幾乎等同于死刑判決，而現(xiàn)在其五年存活率超過(guò)了90%。

文章認(rèn)為盡管在美國(guó)癌癥是僅次于心臟病的第二大常見(jiàn)死因，每年約有60萬(wàn)人死于癌癥，在全球范圍內(nèi)，約六分之一的死亡是由癌癥導(dǎo)致的。但事實(shí)上情況比許多人意識(shí)到的要好，數(shù)據(jù)清楚地顯示了抗癌醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，而且有充分的理由相信這種進(jìn)展會(huì)持續(xù)下去。

大部分進(jìn)展并非單一項(xiàng)目的重大突破，而是來(lái)自預(yù)防、篩查、手術(shù)和藥物方面成千上萬(wàn)的小進(jìn)步。例如：反煙草運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的吸煙率大幅下降，HPV疫苗使宮頸癌發(fā)病率下降90%。會(huì)使攜帶者易患某些癌癥的基因變異，以及血液或呼吸中的新生物標(biāo)志物使得早期干預(yù)成為可能。

一些廉價(jià)藥物被發(fā)現(xiàn)可以作為癌癥預(yù)防劑，例如止痛藥阿司匹林可以使林奇綜合征患者的腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低一半，二甲雙胍可以降低乳腺癌女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)已經(jīng)形成的癌癥，或癌前細(xì)胞，比如針對(duì)乳腺癌和結(jié)腸癌的疫苗正在臨床試驗(yàn)中。

這些關(guān)于抗癌技術(shù)的好消息，對(duì)于經(jīng)營(yíng)重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司意味著什么？

意味著不幸罹患癌癥的客戶(hù)，符合重疾險(xiǎn)條款中關(guān)于癌癥定義的概率在未來(lái)20-30年很可能出現(xiàn)斷崖式下降，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用并不會(huì)減少，反而會(huì)因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新進(jìn)步、檢查項(xiàng)目的增加、醫(yī)療人力成本高企和通貨膨脹等因素增加。

病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大，“and”，還是“or”？

類(lèi)似的事情不僅僅發(fā)生在癌癥，雖然《健康保險(xiǎn)管理辦法》里明確規(guī)定保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)必須參考當(dāng)下主流的醫(yī)療手段，行協(xié)在2020年修訂重疾定義時(shí)，五十多家保險(xiǎn)公司出具了“擇優(yōu)理賠”媒體承諾。但是，首先這個(gè)擇優(yōu)理賠僅僅限定07年統(tǒng)一重疾定義之后的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，07年以前的重疾險(xiǎn)客戶(hù)呢？其次，每次修訂統(tǒng)一疾病定義是否確保發(fā)生率（定價(jià)）的相對(duì)公平性呢？最后，所謂擇優(yōu)理賠是否形成了一個(gè)具體可靠的行業(yè)操作規(guī)范，并且向上兼容至07年以前的老客戶(hù)？那些人恰恰到了疾病高發(fā)年齡。

“保險(xiǎn)公司不應(yīng)該因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而獲利”這一點(diǎn)甚至沒(méi)有成為行業(yè)的共識(shí)，即一個(gè)好的公平的重疾險(xiǎn)，約定理賠標(biāo)準(zhǔn)的疾病定義本就應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司主動(dòng)升級(jí)，而不是等著行協(xié)統(tǒng)一修訂然后趁機(jī)拿擇優(yōu)理賠炒停，或者勸老客戶(hù)退舊買(mǎi)新。

原則上，保險(xiǎn)公司如果死摳條款中的疾病定義理賠，客戶(hù)也只能通過(guò)主張“不遵守條款約定”來(lái)獲得相對(duì)公平的合同救濟(jì)，但這是有很高門(mén)檻的。我們可以查詢(xún)法院公開(kāi)的關(guān)于重疾理賠的司法案件，以及看不見(jiàn)的保險(xiǎn)公司私下通融賠付，問(wèn)題在于行業(yè)是否能因此形成新的、更好的“約定俗成”？畢竟能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)聲、投訴甚至起訴的客戶(hù)，都是最有資源，最有能力自我救濟(jì)的一小撮。

如果會(huì)哭的孩子有奶吃，誰(shuí)強(qiáng)誰(shuí)獲益，那么重疾險(xiǎn)理賠會(huì)默認(rèn)變成弱者補(bǔ)貼強(qiáng)者，客戶(hù)補(bǔ)貼公司的趨勢(shì)。

可以預(yù)見(jiàn)到，癌癥，以及重疾險(xiǎn)中的其他高發(fā)危重疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步都將面臨巨大的改變，而這些變化又會(huì)因?yàn)橹袊?guó)醫(yī)療服務(wù)本身是一個(gè)巨大的不平衡的非均質(zhì)市場(chǎng)，加劇了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的復(fù)雜度。

鐵索橫江的均質(zhì)解決方案可以確保保險(xiǎn)市場(chǎng)在弱小的時(shí)候快速成長(zhǎng)，最大化的減少監(jiān)管成本，但也因此消滅了個(gè)體犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)，市場(chǎng)無(wú)法通過(guò)應(yīng)對(duì)和糾正增進(jìn)知識(shí)。

何況經(jīng)過(guò)近20年悉心守護(hù)終于成長(zhǎng)為巨嬰的保險(xiǎn)公司真的非常不擅長(zhǎng)應(yīng)對(duì)爭(zhēng)議輿情。

但是當(dāng)重疾險(xiǎn)乃至整個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)到必須去觸碰非均質(zhì)市場(chǎng)的時(shí)候，我們到底在期待統(tǒng)一疾病定義的重疾險(xiǎn)對(duì)于市場(chǎng)進(jìn)步做出點(diǎn)啥貢獻(xiàn)？

沉默的大多數(shù)，原本只能依靠行業(yè)自身的進(jìn)步來(lái)消除潛在的不公平。

沒(méi)有人能保證自己不犯錯(cuò)，問(wèn)題不在于誰(shuí)錯(cuò)了，而是誰(shuí)成為了代價(jià)。

文章來(lái)源：銀保前瞻，感謝小馬哥

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