司法部入庫案例 | 一起退行性頸椎病合并交通傷的傷殘鑒定迷局

XXXX司法鑒定所

對交通事故受害人李某某頸髓損傷

傷殘等級及與交通事故關聯度

進行法醫臨床鑒定案

(案例編號：HBSJYW1566560476)

注：本案例原案例庫未署鑒定機構名稱

【案情簡介】

據委托書載：2017年05月08日，李某某駕駛二輪摩托車行至某某市某某鎮某某村路段與一小車相撞致傷，傷后送至某某市人民醫院住院治療。為處理此案，某某市人民法院委托我所依照《人體損傷致殘程度分級》相關標準，對李某某損傷行傷殘程度及傷病關系法醫學評定。

【鑒定過程】

（一）病歷資料

據某某市人民醫院住院病歷載（住院號：XXXX）：2017年05月08日李XX因“頭面部及全身多處外傷后疼痛兩小時”入院，體檢：T36.6℃，P75次/分，R20次/分,Bp189/102mmHg，神志清楚，精神欠佳，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射存在，左側眉弓處有一長約2cm外傷傷口（已行清創縫合），局部腫脹疼痛明顯，左眼眶周腫脹疼痛明顯，頸軟，頸后部輕度觸痛，心肺聽診尚可，腹平軟，雙側肩部觸痛明顯，雙手明顯麻木不適，雙側前臂輕度麻木疼痛，右髖部局部壓痛明顯，左膝部及左小腿上段可見皮膚擦傷，局部腫脹疼痛明顯，左膝關節無明顯活動受限，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，GCS評分15分，入院后頸椎MRI片示：頸4/5、5/6椎間盤突出并椎管狹窄，頸4-6段脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷，入院后行對癥支持治療，患者及家屬拒絕行手術治療，于2017年05月15日好轉出院。出院診斷：1、頸脊髓損傷、頸5椎體骨挫傷，2、頸4/5、5/6椎間盤突出癥并椎管狹窄，3、頭皮挫裂傷，4、全身多處軟組織傷，5、2型糖尿病。出院時情況：左上肢感覺減退，肌力Ⅲ級，右上肢感覺減退，肌力基本正常。

（二）法醫學檢驗

1．鑒定內容、方法及標準

按SF/Z JD0103003-2011《法醫臨床檢驗規范》對被鑒定人李某某進行法醫學病史詢問和體格檢查以及必要的輔助檢查；按SF/Z JD0103006—2014《法醫臨床影像學檢驗實施規范》進行影像學資料分析；按《人體損傷致殘程度分級》相關標準進行鑒定。

2．法醫學檢查

被鑒定人李某某步入診室，步態正常，神志清楚，對答切題，年貌相符，訴：左上肢無力，雙上肢肘關節以下麻木感，雙手為甚，感覺過敏。法醫學檢查：左側眉弓處有一長1.8cm愈合瘢痕，第4、5頸椎棘突處壓痛，頸部活動功能尚可，雙上肢肘關節以下溫、觸覺感覺異常，右上肢力肌5級，左上肢肌力4級，左手握力4級，肌張力正常，腱反射存在較右側明顯減弱；雙下肢肌力肌張力正常，左小腿中段前側可見2.5×1cm愈合傷疤。

復閱某某市人民醫院2017年05月10日頸椎MRI平掃（片號：XXXX）示：頸椎生理曲度正常，頸4/5、5/6椎間盤呈丘狀向后凸出，局部硬膜囊受壓，椎管前后徑變窄，相應段脊髓內可見條狀高信號影，骨性椎管勻稱，頸5椎體內可見小片狀稍長T1長T2及F/S序列高信號影，診斷：頸4/5、5/6椎間盤突出并硬膜囊受壓，頸4-6段脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷。

閱某某市第一人民醫院2018年07月09日復查頸椎MRI片（片號：XXXX）示：頸椎不穩，頸椎骨質增生，C3-7椎間盤突出，以C4-6間盤為顯著，C4-6平面硬膜囊受壓，同平面脊髓見點片狀高信號影，范圍較前（2017年05月10日）明顯減少。診斷：頸椎骨質增生，C3-7間盤突出并硬膜囊受壓，頸髓局限性軟化灶形成。

【分析說明】

1．根據本室檢驗所見、送檢病歷記載傷情和送檢影像學資料顯示征象及案情了解，認為被鑒定人李某某外傷史明確，主要損傷為：頸脊髓損傷，頸5椎體骨挫傷，頭皮挫裂傷，全身多處軟組織損傷。

2．被鑒定人李某某車禍致頸脊髓損傷、頸5椎體骨挫傷，傷后在某某市人民醫院住院保守治療，其頸髓損傷可以認定，依據：1）有車禍后頭部外傷史，2）MRI檢查示頸5椎體骨挫傷，說明其頸部受外力作用較大，有頸髓損傷基礎，3）傷后頸椎MRI片檢查提示頸4/5、5/6相應段脊髓內可見條狀高信號影，結合2018年07年09日復查頸椎MRI片C4-6平面脊髓見點片狀高信號影，范圍較前（2017年05月10日）明顯減少，軟化灶形成，說明其脊髓損傷（挫裂傷或出血）已逐漸吸收愈合，4）被鑒定人左上肢肌力由出院時Ⅲ級恢復至本次鑒定查體時IV級和感覺障礙較前明顯好轉，其癥狀和體征符合頸髓不全損傷后疾病的發展規律。

3．關于傷殘程度：被鑒定人李某某車禍致頸髓損傷，2018年07月09日復查頸椎MRI片示： C4-6間盤突出，同平硬膜囊受壓，同平面脊髓見點片狀高信號影，范圍較前片（2017年05月10日）明顯縮小，軟化灶形成，目前遺有左上肢肌力IV級，左手握力IV級，根據《人體損傷致殘程度分級》第5.8.1.5）條之規定，評定其傷殘程度屬八級。

4．關于傷病關系：車禍時，由于車體和駕駛員驟然加速或減速以及頭部慣性作用，使頸部前屈或過伸，可導致頸椎、頸髓及腦組織遭受牽拉、扭轉、斷離及壓迫，造成頸髓受壓或挫傷。被鑒定人傷后頸椎MRI片檢查提示頸4/5、5/6相應段脊髓內可見條狀高信號影，頸5椎體骨挫傷可證明其有頸部外傷史且作用力較大，本次事故可以引起其頸髓損傷，有頸髓損傷的病理學基礎，結合兩次MRI片所示及臨床表現及恢復情況，認為其頸髓損傷與本次交通事故存在因果關系，但被鑒定人傷前即有頸椎骨質增生、頸椎間盤突出致相應平面硬膜囊受壓等退行性頸椎病，入院后頸部MRI可證實，頸部仰伸時其外傷作用力容易集中到脊髓中央管處，造成相應的損傷，但由于椎間盤突出后硬膜囊受壓，導致脊髓活動空間縮小，即使較輕外所用力也可能造成脊髓損傷，本次脊髓損傷的部位位于椎間盤突出硬膜囊受壓最明顯的相應節段（頸4/5、5/6），故認為其頸髓損傷是由于本次交通事故在其退行性頸椎病的基礎上形成的，根據原因力大小，認為本次交通事故是致其頸髓損傷后遺左上肢肌力下降的主要作用，自身疾病（椎間盤突出、硬膜囊受壓）為輔因，建議其參與度為60%-80%。

【鑒定意見】

被鑒定人李某某2017年05月08日車禍致頸髓損傷遺有左上肢肌力IV級，評定其傷殘程度屬八級；交通事故對其損傷為主要作用，建議其參與度為60%-80%。

來源：中國法律服務網

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