北京
40歲的工程師突發(fā)急性心梗，冠脈造影卻是正常；60歲的大媽心絞痛、心電圖心肌缺血，冠脈造影也是正常，他們能排除冠心病嗎？
如果有冠心病的臨床表現(xiàn)，那冠脈造影正常還不能排除冠心病。
因為還有兩種特殊類型的冠脈病變會引起心肌缺血。這樣的患者，冠脈造影顯示動脈粥樣硬化病變并不一定嚴重、甚至血管是“正常”的，但仍然可以發(fā)生心肌缺血，導致心絞痛、心肌梗死、甚至猝死。這就是“冠狀動脈痙攣綜合征”和“冠狀動脈微血管疾病”。
冠心病，全稱“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。這是因為絕大多數(shù)的冠心病，95%以上，都是冠狀動脈粥樣硬化引起來的。當然，還有一些其他原因導致的冠脈病變。可是，這里說的冠狀動脈，一般是指大的冠狀動脈，在心臟表面心外膜下、直徑0.5 mm到5 mm，造影可以看見的冠狀動脈。而冠狀動脈痙攣，不發(fā)作時造影看不出來；冠脈微血管疾病，血管纖細彌漫分布在心肌里，造影無法分辨。所以，對于有冠心病臨床表現(xiàn)的患者，冠脈造影正常并不能排除冠心病。
冠狀動脈痙攣綜合征。
就是由于冠狀動脈發(fā)生了強烈的收縮，導致冠脈嚴重狹窄，造成心肌缺血，可以引起嚴重的心絞痛、心律失常甚至心肌梗死、心力衰竭，我國專家共識把它稱作“冠狀動脈痙攣綜合征”。
發(fā)生痙攣的冠狀動脈，多是有些粥樣硬化病變但狹窄不一定嚴重，有些甚至造影看起來冠脈完全正常。之所以發(fā)生痙攣，是冠脈有潛在的基礎病變以及外界誘因的刺激。比如冠脈內皮功能不好、有炎癥，分泌舒縮血管的物質不正常；血管壁上平滑肌細胞收縮的反應性異常增高；調節(jié)血管收縮舒張的交感、迷走神經(jīng)功能不正常、不協(xié)調；再就是有些人遺傳基因異常等。這樣的冠狀動脈，舒張收縮不正常，受到刺激容易過度收縮。在這樣的基礎上，一旦有個外因刺激，比如情緒激動、吸煙、冷刺激等，就引發(fā)了冠狀動脈痙攣。
甚至過敏反應也可以引起冠脈痙攣，叫做“Kounis綜合征”。因為過敏的時候，身體里的炎性細胞比如肥大細胞、淋巴細胞、巨噬細胞會產(chǎn)生許多炎性物質，可以刺激冠狀動脈發(fā)生痙攣。前幾天聽了阜外醫(yī)院1個病例介紹，就是對狗毛過敏引起了冠狀動脈反復痙攣，直到用激素控制了過敏才緩解了冠脈痙攣發(fā)作。
冠脈痙攣引發(fā)的心絞痛和冠脈狹窄引起的勞力性心絞痛發(fā)作不同，多是靜息時發(fā)作的。比較典型的是后半夜到上午時段出現(xiàn)，心電圖特異的表現(xiàn)是一過性ST段抬高。不典型的發(fā)作也是靜息狀態(tài)，心電圖可以是ST段壓低缺血改變。如果冠脈造影時發(fā)生痙攣，可以直觀地看到冠脈血管變細，注射硝酸甘油后恢復正常。40歲的工程師就是這型。
冠狀動脈微血管疾病
就是分布在心肌里、管徑在0.5mm以下的冠狀動脈和毛細血管出了問題。這些血管冠脈造影時是看不出來的。
這些微細的血管可以被動脈粥樣斑塊掉下來的“渣渣”或者微血栓、甚至聚集的血小板、白細胞堵住，也可以是微血管本身受了損傷，舒張收縮功能出了問題，甚至也是發(fā)生了痙攣，導致了心肌缺血。
冠脈微血管病變引發(fā)的心絞痛也是勞力性的，就是和體力負荷增加有關的。心電圖也可以有ST段壓低的缺血改變，可冠脈造影血管卻是正常或者只是輕微病變。這類患者做核素心肌負荷灌注顯像，看負荷狀態(tài)心肌血流灌注的情況，就可以判斷是否存在微血管病變（【科普】核素心肌灌注顯像，發(fā)現(xiàn)冠脈CT看不到的心臟微血管病變）。其他Ⅰ類推薦的檢查還有超聲的心肌聲學造影和心臟磁共振成像，都各有優(yōu)缺點。 其實做冠脈CTA和冠脈造影時也可以看心肌血流灌注情況，但這些診斷方法還在研究中。
冠狀動脈微血管疾病的患病率，女性高于男性。
因此，對于有冠心病臨床表現(xiàn)的患者，冠脈造影正常還不能排除冠心病，
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