注射地舒單抗后血清甲狀旁腺激素飚升！醫(yī)生：這是低鈣血癥的“求救信號(hào)”

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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第106篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

近日收到一位李女士（化名）的微信，說(shuō)她在接受地舒單抗治療后出現(xiàn)手足麻木、抽搐，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清甲狀旁腺激素（PTH）飚升，問(wèn)我是不是得了“甲狀旁腺功能亢進(jìn)”。

那么，這是怎么一回事呢？

李女士的治療經(jīng)過(guò)

李女士今年55歲（3年前絕經(jīng)），2周前接受骨密度檢查示骨質(zhì)疏松，血清骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)示骨質(zhì)丟失較快、維生素D缺乏（見(jiàn)表1），血生化檢查示血鈣（2.33mmol/L，參考值為2.11-2.52mmol/L）和血磷（1.12mmol/L，參考值為0.85-1.51mmol/L）正常。

表1李女士接受地舒單抗治療前后血清骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

一周前，李女士來(lái)門(mén)診復(fù)診，在補(bǔ)充鈣片（每日服用碳酸鈣D3片1粒）和維生素D（肌注維生素D2注射液60萬(wàn)IU）的基礎(chǔ)上，服用活性維生素D（骨化三醇，0.25μg，1日兩次），并皮下注射NF-κB受體激活蛋白配體（RANKL）抑制劑地舒單抗（60mg）[1]。

李女士在注射地舒單抗后的第2天出現(xiàn)手足麻木、抽搐，第6天復(fù)查血清骨代謝標(biāo)志物示血清CTX水平迅速下降、PTH明顯升高（見(jiàn)表1），復(fù)查血生化示血鈣（2.08mmol/L）和血磷（0.68mmol/L）明顯下降。

接受地舒單抗治療期間需防低鈣血癥

從臨床使用來(lái)看，地舒單抗安全性好，其偶見(jiàn)的不良反應(yīng)主要是疼痛（如關(guān)節(jié)疼痛、骨骼肌肉疼痛）、腹部不適（如反酸）、口腔不適（如牙痛、牙齦浮起）和上呼吸道感染等。

絕經(jīng)后女性接受地舒單抗治療后，低鈣血癥發(fā)生率在不同類型的研究中有所差異。如在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，由于試驗(yàn)通常選擇比較健康的患者，且嚴(yán)格監(jiān)測(cè)鈣和維生素D的補(bǔ)充，因而發(fā)生率較低（約為0.05%～1.7%）[2]；而在真實(shí)世界研究中，地舒單抗相關(guān)低鈣血癥的發(fā)生率為2%~20%[3]。因此，絕經(jīng)后女性接受地舒單抗治療期間，應(yīng)注意規(guī)范補(bǔ)鈣和維生素D。

絕經(jīng)后女性接受地舒單抗治療后之所以容易出現(xiàn)低鈣血癥，主要是因?yàn)樗茏柚筊ANKL與在破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞膜上的NF-κB受體激活蛋白（RANK）結(jié)合，阻止前體細(xì)胞分化為成熟的破骨細(xì)胞，并促使成熟的破骨細(xì)胞調(diào)亡，從而迅速抑制骨吸收[4-5]。由于破骨細(xì)胞功能被迅速抑制，骨鈣釋放快速減少，導(dǎo)致血鈣明顯下降。

PTH升高是血鈣迅速下降引起的

人體頸部甲狀腺后壁兩側(cè)各有兩枚甲狀旁腺，它能感受到血鈣的細(xì)微波動(dòng)。血鈣升高可抑制甲狀旁腺分泌PTH，使骨鈣釋放減少、血鈣下降；反之，血鈣下降可刺激甲狀旁腺分泌PTH，使骨鈣釋放增加、血鈣上升。

李女士在皮下接受地舒單抗治療后，由于破骨細(xì)胞功能被快速抑制（1周內(nèi)血清CTX下降86%），骨鈣釋放明顯減少，血鈣迅速下降，導(dǎo)致甲狀旁腺大量分泌PTH（1周內(nèi)升高近1倍）。由此可見(jiàn)，李女士PTH增高與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）明顯不同。甲旁亢是由于甲狀旁腺組織原發(fā)病變（多為腺瘤）分泌過(guò)多PTH，導(dǎo)致骨吸收加快，引起血鈣增高，同時(shí)抑制腎臟對(duì)磷的重吸收，導(dǎo)致血磷下降。

在對(duì)351例40～94歲絕經(jīng)后女性接受地舒單抗治療前和治療后6個(gè)月的血清PTH對(duì)比分析表明，治療后6個(gè)月時(shí)血清PTH（平均48.75pg/mL）只比治療前高4.34g/mL[6]。由此可見(jiàn)，絕經(jīng)后女性接受地舒單抗治療后血清PTH迅速升高是暫時(shí)的，隨著治療時(shí)間的推移，由于血鈣逐漸回升并趨于穩(wěn)定，PTH分泌就會(huì)減少[7-8]。

參考資料：

[1]邊平達(dá).聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)骨質(zhì)疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]Cummings SR,Martin JS,McClung MR,et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med,2009,361(8):756-765.

[3]Anastasilakis AD,Polyzos SA,Makras P,et al.Denosumab-related hypocalcemia in patients with osteoporosis: a systematic review[J].J Clin Endocrinol Metab,97(12):4241-4249.

[4]邊平達(dá).常用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2025，47（3）：225-227,256.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國(guó)專家建議[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2020，13（6）：499-508.

[6]葉世佳，程鵬，來(lái)夢(mèng)，等.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在PMOP患者接受地舒單抗治療后骨密度變化中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2024，46（24）：2665-2667.

[7]Chen Y，Wu W，Xu L，et al.Changes in circulating levels of calcium and bone metabolism biochemical markers in patients receiving denosumab treatment[J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2025，45(4):760-764.

[8]Rotman-Pikielny P，Barzilai-Yosef L，Ramaty E，et al. Hyperparathyroidism in patients with low bone mineral density treated with zoledronic acid or denosumab[J］. Med Clin (Barc)， 2024，163(12):595-599.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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