北京
前幾天在網上看到一篇短文，說是一位中年男子突發胸痛到了醫院，做心電圖、抽血都是正常，結果4小時后因為心肌梗死猝死了。作者質疑，為什么都急性心梗了，到醫院做心電圖、驗血都沒查出來？
臨床上確實有這種情況。因為急性心肌梗死從發病到出現心電圖改變、出現血液的異常，本身有個時間過程，檢查也有個時機的問題。這當中還有一些因素會影響這些改變，比如心肌的血液循環狀況，心肌梗死的部位、范圍，缺血梗死發生的速度，側支循環的狀況等。這些因素會使得急性心肌梗死的表現變得不明顯、不典型，有時候檢查就可能看不出來。所以，有些患者還需要觀察，復查，這可不是過度檢查哦！
發生了急性心肌梗死，醫生主要根據三方面的情況來判斷。一是病人的癥狀，比如典型的胸悶胸痛持續了20分鐘、半小時或以上，伴隨的出汗、惡心、乏力、頭暈等不適，甚至還有血壓下降、心律失常、急性心衰等。再就是心電圖的改變。心肌從缺血、損傷到壞死，心電圖會出現不同的改變，這些改變就可以幫助醫生診斷。還有就是驗血。心肌損傷壞死，細胞破壞，就有細胞里的物質跑到血液里，驗血檢查就可以驗出來，也幫助醫生診斷。
這三個方面也不是都要具備，一般具備兩方面的改變就可以診斷了。一般來說，病人的癥狀和心電圖改變出現得比較早，所以大多數急性心梗早期主要是根據這兩方面診斷的。
可是，人有個體差異，檢查方法有不足之處，心肌梗死發生后的演變過程和檢查時機也會帶來影響，所以就有可能出現沒查出來或者不能確定的情況。
比如臨床表現。
有些人典型，有些人不典型。像有些糖尿病人神經受損，心梗時容易“無痛”；有些老年人感覺遲鈍，胸痛就不明顯，只是精神不好、萎靡不振；還有人表現為腹痛、牙痛，甚至還有腿痛的，就容易產生誤導。我們就遇到過以消化道出血為首發癥狀的急性心梗，也遇到過運動中發作劇烈背痛，心電圖有ST段壓低缺血改變的夾層動脈瘤，還有腹痛、低血壓、心電圖有ST段改變的肝血管瘤破裂出血，這些都是需要醫生鑒別的。
比如心電圖改變。
心肌梗死后，是可以有典型的心電圖改變的。正對著心肌梗死部位的心電圖改變是這樣的：
- 早期是心肌損傷的改變。最早的時候，是心電圖的“T波高尖”。可有些人平時心電圖的T波也會高尖。
- T波高尖之后是ST段抬高。ST段抬高和前面的波形、R波連起來，就像一面旗子。所以，老醫生會對新醫生說，你看 “紅旗飄飄”了。這是典型的心肌梗死后早期心肌損傷的心電圖改變。
- 然后，就該出現心肌壞死的“Q波”了。在出現Q波的同時，抬高的ST段是往回降的。這里就容易出假象了。在ST段降到原來的位置、醫學上叫做“等電位線”的時候，如果心肌壞死的Q波又比較小，看起來心電圖似乎就是正常的，這在醫學上叫做“偽改善”，這個時間點做的心電圖就容易誤診。
有些情況下心電圖的改變本身就不那么典型。
前面說到的心電圖改變，都是正對著心肌梗死部位的。可心臟是個立體的，有些梗死部位并不是正對著心電圖檢查的地方，或者梗死面積比較小，或者還有其他心律失常比如束支阻滯、早搏，也會掩飾、混淆心肌梗死的圖形表現。
再有，有些心肌梗死不是心臟全層都壞死的，而是心內膜下的，表現的就是“ST段壓低”，而不是前面那種明顯的抬高。這種情況就要和缺血鑒別了。可這種心內膜下的缺血、梗死，一般提示供血不好更為嚴重，有些患者是可以猝死的。
所以，平時做了心電圖一定要把它留下來，保存好，到真有問題的時候好拿出來對比。
再比如化驗血的問題。
心肌損傷壞死后，心肌細胞破壞了，里面特異的蛋白質如肌鈣蛋白、心肌酶就會跑到血液里。可是，這里面也有個時間過程。快的如肌鈣蛋白，要3個小時，慢的如心肌酶，要4～6小時或者更晚。而且還和心肌局部的血液循環有關。血液循環好，這些物質入血就早，化驗就能早點兒發現。要是循環差，進入到血液里的時間就晚，化驗出來的時間就更晚了。
醫生看病是個挺復雜的過程，里面需要鑒別診斷。作為醫生，肯定是要提高診療水平的，除了理論學習，還要臨床經驗。但疾病的演變是有過程的，里面還有各種因素的影響，有時候確實不是一下子就能確定下來的。
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