全球罕見！中國醫(yī)生救回“巨大腦瘤”患者

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

16歲男孩腦內(nèi)藏著一顆直徑12厘米的腫瘤，幾乎是人類顱腔能容納的極限。來自浙大二院的多學科團隊如何完成這場極高難度的手術？“醫(yī)學界”還原診療全過程。

撰文丨燕小六

16歲的少年小葉（化名）最近老覺得黑板上的字看不清 ， 到浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱浙大二院）眼科一查，接診醫(yī)生迅速把他轉到了神經(jīng)外科。

核磁共振結果出來的那一刻，神經(jīng)外科主任醫(yī)師徐錦芳沉默了。

從醫(yī)20余年，他見過太多巨大顱內(nèi)腫瘤 ， 但眼前這個孩子的片子，還是讓他愣了幾秒鐘——腫瘤最長直徑達12厘米，顱腔幾乎被填滿。

“ 我工作年數(shù)挺久了，沒見過這么大的腦腫瘤。根據(jù)我查閱的期刊文獻和公開報道，長在顱骨外面的腫瘤不算，這可能是世界上最大的腦內(nèi)腫瘤。 ” 徐錦芳告訴 “ 醫(yī)學界 ” 。

徐錦芳接下了這個挑戰(zhàn)。他和助手僅用6個多小時，就將這顆巨大的腦內(nèi)腫瘤全部切除。術后約1個多月，小葉出院回家，能正常行走、對話，沒有神經(jīng)功能損傷。

圖：術前磁共振顯示，小葉的腦腫瘤的橫斷面、矢狀面、冠狀面的最長徑達到了12cm×12cm×10cm

生長多年的“隱形腫瘤”，占滿顱內(nèi)空間

腦腫瘤 直徑12厘米是什么概念？

8塊顱骨圍成的內(nèi)部空間稱為顱腔，用于容納大腦。正常大腦的尺寸大約在10cm×13cm×16cm。16歲青少年的顱腔在大小、空間上，和成年人幾乎無異。

小葉的腫瘤幾乎占滿了整個顱內(nèi)空間，額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦等部位都被侵襲，正常腦組織被擠壓到顱骨邊緣和顱腔深部。

“ 腫瘤已經(jīng)長到顱內(nèi)能容納的極限了。 ” 徐錦芳說。

圖：徐錦芳 醫(yī)生 近照/圖源：受訪者

但 奇怪 的是，在此次就診前，小葉只是偶感頭暈頭痛，生活沒有其他異常，讀書、運動表現(xiàn)還不錯。

徐錦芳解釋，小葉的腫瘤大概率是良性的，很可能從幼年時期就已存在，一直緩慢生長。大腦有強大的代償能力，尤其是正在發(fā)育中的兒童和青少年，腦組織可以因腫瘤壓迫而自行調(diào)整位置，給了腫瘤 “ 沉默 ” 生長以可乘之機。

若是惡性腫瘤，大多生長迅速，顱內(nèi)壓會在短時間內(nèi)快速升高，患兒極易陷入昏迷。

事實上，腦腫瘤在兒童青少年中并不罕見。《新英格蘭醫(yī)學雜志》2022年的一項綜述顯示，腦腫瘤占所有兒童腫瘤的約20%，發(fā)病率僅次于白血病，也是兒童青少年癌癥相關死亡的主要原因之一。

即便是良性的顱內(nèi)腫瘤，由于顱腔空間封閉、壓迫效應持續(xù)累積，后果同樣嚴峻。腫瘤越大，留給大腦的空間就越小。大腦的每個區(qū)域都有專屬職責——視覺、語言、運動、記憶，哪一塊地盤被腫瘤占領，哪一項功能就可能失靈。

在小葉身上，腫瘤向下壓迫視覺傳導通路，這正是他看不清黑板的原因。影像學檢查還顯示，腫瘤已觸及負責思維、運動等功能的腦區(qū)。若繼續(xù)向下生長，很可能壓迫掌管呼吸、心跳、血壓的腦干，導致腦功能癱瘓，甚至危及生命。

“ 小葉的情況太特殊，腫瘤持續(xù)生長這么多年卻未被發(fā)現(xiàn)。不幸中之萬幸，根據(jù)我們的經(jīng)驗，他有手術機會。 ” 徐錦芳說。

顱骨被腫瘤“改造”成蜂窩狀，一掀頭皮就涌血

術前多學科討論中，麻醉科醫(yī)生率先提出了擔憂。

長期受到腫瘤壓迫，小葉的顱內(nèi)壓持續(xù)升高。為確保大腦有最基本的血液供應，身體會 “ 下令 ” 升高全身血壓，來對抗顱內(nèi)的高壓力。

而手術麻醉所用藥物會造成血壓下降 ， 對于靠著 “ 高血壓 ” 死頂顱內(nèi)壓的腦腫瘤病人來說，血壓驟降意味著大腦可能缺血缺氧。

另一個核心風險是出血。

增強核磁共振顯示，小葉的腫瘤血供極為豐富。神外團隊曾與腦血管介入專科醫(yī)生會診，評估能否通過介入栓塞 “ 堵住 ” 供血血管以減少術中出血。但小葉的腫瘤由多個方向、多條血管供血，介入栓塞獲益有限。

最終團隊決定：只能在術中逐一封閉、阻斷血管。

3月5日，手術日。徐錦芳主刀，兩名助手醫(yī)生、一名洗手護士、一名巡回護士、兩名麻醉醫(yī)生組成手術團隊。 手術開始沒多久 ，最擔心的問題立刻出現(xiàn)了。

“ 一掀開頭皮，就看到整個顱骨在冒血。 ” 徐錦芳回憶。那不是普通的滲血，而是四面八方在涌血。

正常人的顱骨厚約5毫米至1厘米 ， 小葉的顱骨厚度不足2毫米，還被腫瘤 “ 改造 ” 成了蜂窩狀 。 腫瘤長期分泌促血管生長因子，將大量腦膜血管引入顱骨 ， 細小血管在頭骨上鉆出一個個小洞，內(nèi)外穿行、細密交織。一打開頭皮，整個顱骨表面都在出血。

徐錦芳和助手用骨蠟逐一封堵顱骨表面所有縫隙，控制住開顱階段的出血，然后鋸開顱骨，發(fā)現(xiàn)它和腦膜、腫瘤粘連非常緊密。直至打開硬腦膜，每一步都有新的出血點等待處置。止血徹底后，才進行下一步操作。

徐錦芳將這個巨大的腦內(nèi)腫瘤比作埋在泥土里的大紅薯 ， 他說：“ 要完整取出又不破壞泥土，需要非常高的技巧。 ”

腫瘤與腦組織粘連緊密，累及負責運動功能的皮質(zhì)區(qū)、管理意識和感覺的丘腦，還與大腦深部重要血管、神經(jīng)交織。

手術太慢，可能持續(xù)十幾個小時，感染風險上升，大出血、失血性休克、凝血功能障礙的概率增加；手術太快，稍有不慎就會傷及重要腦組織和關鍵神經(jīng)血管，輕則功能殘疾，重則昏迷不醒。

“ 做這樣一臺手術，就像指揮一場大戰(zhàn)役。快和慢，輕和重，時機和決策如何權衡，突發(fā)情況如何隨機應變，都非常考驗主刀醫(yī)生。 ” 徐錦芳說。

他的策略是：遇到視野清晰、周圍血管能輕松阻斷的區(qū)域，盡可能一次性切除大塊瘤體，給手術提速；越往深部，接近丘腦、重要神經(jīng)和血管，手速就越慢，在顯微鏡下用最精細的顯微剪刀，每次零點幾毫米地向前推進。

“ 非本專業(yè)的人看到，可能會覺得奇怪，怎么手術都快結束了、只剩一點腫瘤了，手術速度反倒最慢。 ”徐錦芳 介紹， 最深部的腫瘤也被順利消滅后，腫瘤全部切除。整臺手術不到7小時，比預計的短。

圖：術后CT和磁共振顯示腫瘤全切，沒有腦出血腦梗塞等問題

切除巨大腦腫瘤，關鍵就是兩點

術后，小葉進入重癥監(jiān)護室觀察。心率、血壓等各項指標平穩(wěn)，復查CT沒有出血和梗塞。他意識清醒，肢體活動自如，呼吸功能正常，很快轉回普通病房。

查房顯示，小葉沒有出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能損傷，也沒有發(fā)生昏迷、嚴重感染、癲癇等不良反應。

病理結果證實了徐錦芳此前的判斷——良性腦膜瘤 。 目前 ， 小葉已在家休養(yǎng)，能正常行走、對話，沒有功能影響。

徐錦芳說，這臺手術讓他再次確認了一件事： “ 腦腫瘤再大，也不要怕。核心就兩點——能否控制住術中出血，能否保護好正常組織功能。如果能做到這兩點，手術可以做，結果經(jīng)常都是挺不錯的。 ”

“ 醫(yī)學界 ” 了解到，浙大二院神經(jīng)外科成立于1957年，是浙江省神經(jīng)外科的發(fā)源地與人才搖籃。科室下設神經(jīng)腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、顱底腫瘤等9個亞專業(yè)組，2025年全年手術量達17965臺，位居全國神外第一梯隊。

徐錦芳和同事們遇到過各類顱內(nèi)腫瘤患者，有的腫瘤已經(jīng)長進腦干，有的到院時昏迷不醒。難得的是，不少患者在他們手中獲得生的希望……

參考資料：

1. Alan R. Cohen. Brain Tumors in Children. N Engl J Med. 2022;386:1922-1931.

2. 張獻懷. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院成功切除巨大腦膜瘤. 中華醫(yī)學信息導報，2014，29(07):5.

本文首發(fā)：醫(yī)學界

責任編輯：老豆芽

*"醫(yī)學界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。