肘管綜合征的診斷與治療，一文解析！

肘管綜合征又稱遲發性尺神經炎，是尺神經在肘部走行于尺神經溝處受周圍結構卡壓繼而導致的神經病變。

流行病學

年發病率約為 20.9 例/10 萬人；男性約為 25 例/10 萬人，女性約為 19 例/10 萬人。肥胖、糖尿病患者和患甲狀腺疾病者的發病率較高。

解剖

圖源：肌腱韌帶滑液囊臨床治療

肘管位于肘關節后內方，為一纖維性骨性通道。

前壁為尺側副韌帶；

后壁為 Osborne 韌帶，該韌帶由內上髁延伸至尺骨鷹嘴，與尺側腕屈肌兩頭間的筋膜相連；

內側壁為肱骨內上髁及尺側腕屈肌的肱骨頭；

外側壁由尺骨鷹嘴、尺側腕屈肌尺骨頭構成。

尺神經在肘管內常見的潛在卡壓部位有 Struthers 韌帶、Osborne’s 筋膜、內側肌間隔、尺側腕屈肌及筋膜、肱骨內上髁等。

發病機制

肘關節完全伸直時，肘管容積最大，尺神經較松弛，但屈肘時尺神經被拉長，尺側副韌帶后束和斜束膨出，肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間的距離增加，肘管深度變淺，從而使肘管容積明顯減少，內部壓力顯著升高，神經內壓也同時升高。

屈肘角度超過 90° 時肘管內壓力顯著增大，長期極度屈肘可能導致尺神經缺血損傷。

病因

1、陳舊性骨折

肱骨內、外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產生肘外翻或其他畸形，使提攜角增大、尺神經相對縮短，從而使尺神經受到牽拉、壓迫和摩擦。

2、肘關節風濕或類風濕關節炎

風濕或類風濕病變侵及肘關節滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關節變形、骨贅增生，從而亦可引起肘部尺管容積減小。

3、先天性因素

如先天性肘外翻、尺神經溝變淺而致尺神經反復脫位。

肘外翻，圖源：肌腱韌帶滑液囊臨床治療

4、其他

長期屈肘工作，醫源性因素引起的卡壓，枕肘睡眠引起的「睡眠癱」。

臨床表現

1、疼痛：

位于肘內側，亦可放射至環指、小指或上臂內側，疼痛的性質為酸痛或刺痛。

2、感覺癥狀：

先表現為環指、小指的刺痛、燒灼感，隨后有感覺減退，最終發展到感覺喪失。

3、運動癥狀：

有手部活動不靈活、抓捏無力，手內在肌及小魚際肌萎縮，形成「爪」形手。

查體

• 望：手內在肌及小魚際肌萎縮、「 爪 」 形手。
• 觸：環、小指有感覺減退。
• 動：抓捏無力、夾紙力減弱。
• 量：尺神經溝處神經 Tinel 征陽性；Froment 試驗陽性；骨間肌、蚓狀肌麻痹試驗陽性；Wartenberg 征陽性。
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1、Tinel 試驗陽性：

在肘部尺管上、下各 2m 處輕輕叩擊尺神經，出現疼痛放射到環指、小指即為陽性。

2、Froment 試驗陽性：

正常拇、示指夾紙時，拇指掌指關節平伸，指間關節微屈，示指指間關節微屈、內收。

但若尺神經損傷時，用拇、示指夾紙時，拇指掌指關節過伸，指間關節屈曲。這是由于尺神經麻痹致拇短屈肌無力，病人用拇長屈肌、拇長伸肌代償麻痹了的尺神經支配的手內在肌，完成捏的功能。

3、骨間肌、蚓狀肌麻痹試驗陽性：

掌指關節過伸，囑其伸指，指間關節不能伸直或囑掌指關節逐漸屈曲達 90°，若仍不能維持指間關節伸直，也表示骨間肌、蚓狀肌麻痹。

4、Wartenberg 征陽性：

當第 3 骨間掌側肌及小指蚓狀肌受累，所有手指內收時小指呈相對外展狀態，為 Wartenberg 征陽性，此為尺神經損傷終末期表現。

輔助檢查

1、肌電圖檢查

可明確受累神經，具有一定的定位作用，根據感覺及運動神經傳導速度可判斷神經損傷程度。

肘管綜合征尺神經損害主要分為神經脫髓鞘損害和軸索損害

病變早期常為單純的軸索損害，主要表現為神經傳導波幅明顯下降，傳導速度減慢程度較小，此時尺神經嵌壓較輕，若卡壓持續存在則病情進一步發展為脫髓鞘病變。

神經脫髓鞘損害主要表現為神經傳導速度減慢和傳導阻滯，其中傳導阻滯常見于伴有水腫及明顯炎癥反應的神經節段，在肌電圖提示此種征象時早期去除卡壓因素，預后較好。

2、高頻超聲檢查

隨著高頻超聲技術的進步，通過測量神經橫截面積、回聲變化、有無異常回聲、腫脹率、血流情況及壓平比等指標，可直觀判斷神經形態學變化及有無異常解剖結構，還可幫助確定神經壓迫的病因。

3、X 線檢查

肘關節正側位可明確有無關節畸形、增生、以及骨折，可作為肘管綜合征常規檢查。

4、磁共振周圍神經成像檢查

隨著技術的進步，磁共振周圍神經成像（MRN）檢查逐漸成為評價周圍神經病變的常用方法。

它可直觀顯示病變神經及其所支配肌肉信號改變，定位神經卡壓部位，判斷神經周圍解剖結構改變。但 MRI 檢查存在技術和設備要求較高、價格昂貴等局限性，臨床應用受到一定的限制。

鑒別診斷

1、頸椎病：

在神經根型頸椎病中，組成正中神經的神經纖維在椎間孔內受到卡壓，頸部疼痛并向雙上肢放射是神經根型頸椎病的主要臨床表現。

若病人的病史及體征不能相互鑒別，則可進行上肢肌電圖和頸椎 MRI 以明確診斷。

2、胸廓出口綜合征：

是由于臂叢神經在經頸基部穿過胸廓出口進入鎖骨下時，受到頸肋或前斜角肌的肥大痙攣等壓迫造成。

通常行包括增壓實驗及 Adson 試驗在內的誘導試驗及頸椎 X 線、肌電圖檢查等相應的診斷性檢查可明確鑒別。

3、腕尺管綜合征：

為尺神經的手掌支在腕部的 Guyon 管受壓引起，表現為小魚際、骨間肌、蚓狀肌萎縮，「爪」形手。

但支配小指短展肌的肌支多在 Guyon 管近側發出，故功能多正常，部分患者尺神經手掌支的淺支也不受累而無手部感覺障礙。

分型

1、顧玉東分型

2、McGowan 分型

保守治療

1、藥物治療

口服或靜點營養神經藥物，如甲鈷胺等。

2、手法治療

可以選用夾板治療（肌腱和神經滑行練習聯合夜間夾板治療）、神經動力學和運動療法、針灸治療等。

3、電治療

包括沖擊波治療、超聲波治療、激光、電針、熱療、射頻治療等。

手術治療

出現手內在肌萎縮及中重度尺神經損傷的患者均應改行手術治療。

肘管綜合征手術治療方法包括尺神經原位松解術、肱骨內上髁切除術、尺神經前置術及內鏡下尺神經松解術等。

1、尺神經原位松解術

肩關節旋后外展位，屈肘 60°～90°，以肱骨內髁骨性標志后 0.5 ～ 1.0 cm 為中心做內側弧形切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜。

此時常可看到被卡壓變細的尺神經，沿尺神經走行分別向近遠端探查是否有局部神經存在卡壓，如有神經卡壓變細變硬或壓痕明顯，應松解神經外膜。

松解完成后配合肘關節被動屈伸動作檢查尺神經有無滑脫趨勢，如有滑脫趨勢則應行神經前置術。

2、肱骨內上髁切除術

坎貝爾骨科手術學

該術式可去除造成神經卡壓的機械性因素，具有對神經床及其分支供血血管破壞少、術后恢復快等優點。

但內髁切除大小很難控制，且影響療效。因此，該術式目前在臨床上并不作為首選術式。

3、尺神經前置術

①尺神經皮下前置術

實用骨科學

皮下前置是將松解后的尺神經置于肌肉表面及皮下組織深面，同時將神經內側筋膜和皮下脂肪松弛地縫合數針懸吊，防止尺神經向后滑脫。

②尺神經筋膜下前置術

圖源：《肌腱韌帶滑液囊臨床治療》

常規顯露松解尺神經，將旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜層游離后將松解的尺神經前置于其內，或將尺神經置入將筋膜翻轉縫合成的瓣膜管內，在一定程度上避免了尺神經皮下前置后因位置表淺而受到損傷。

③尺神經肌下及肌間前置術

將松解后的尺神經埋入屈肌肌肉內或肌群深面，但缺點是有可能造成屈肌肌群肌力降低的問題。

且此術式出血多、造成術后神經床瘢痕化，易發生瘢痕粘連，使神經失去適應肘關節活動伸展性。

4、內鏡下尺神經松解術

A、切口；B、剖削刀用于尺神經和肘管之間的分離；C、插套管，附屬牽開器放在筋膜表面，避免損傷表面的皮神經；D、確定尺神經位于套管內。圖源：《坎貝爾骨科手術學》

沿導管上孔用刀切斷肘管頂部筋膜，插入目鏡查看尺神經已從上方筋膜中分離。圖源：《坎貝爾骨科手術學》

關節鏡下松解尺神經具有創傷小、恢復快等優勢，并且在減少瘢痕壓痛和肘部疼痛方面存在顯著差異。

除外尺神經在肘部滑脫、肘部創傷后廣泛瘢痕、肘關節不穩、肘外翻畸形等情況，均可行關節鏡下尺神經松解。