中醫(yī)基礎(chǔ)理論“肝”詳解

肝位于腹腔，橫膈之下，右脅之內(nèi)。肝系統(tǒng)包括：肝藏魂，在志為怒，在體合筋，其華在爪，在竅為目，在液為淚，與春氣相通應(yīng)。肝與膽通過經(jīng)絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系。

肝主疏泄而藏血，調(diào)和氣血，剛?cè)嵯酀?jì)，如《素問·靈蘭秘典論》說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝的疏泄和藏血功能正常，氣血充盈，能耐受疲勞，故稱肝為“罷極之本”。

(二)生理功能

1.肝主疏泄

肝主疏泄，指肝具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的生理功能。肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)。肝氣疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無阻，升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡，從而維持了全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等功能活動(dòng)的有序進(jìn)行。若肝的疏泄功能失常，氣機(jī)失調(diào)，可導(dǎo)致五臟病變，故《四圣心源·六氣解》稱肝為“五臟之賊”。

肝氣的疏泄作用失常，稱為肝失疏泄。其病機(jī)主要有三個(gè)方面：一為肝氣郁結(jié)，疏泄失職。臨床多見情志抑郁，善太息，胸脅、兩乳或少腹等部位脹痛不舒等癥狀。二是肝氣亢逆，疏泄太過。臨床表現(xiàn)為情志急躁易怒，頭痛頭脹，面紅目赤，胸脅、乳房走竄脹痛，或血隨氣逆而吐血、咯血，甚則突然昏厥，如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反(返)則生，不反則死。”三是肝氣虛弱，疏泄不及，升發(fā)無力，表現(xiàn)出一系列因虛而郁滯的臨床表現(xiàn)，如情志抑郁、膽怯、懈怠乏力、頭暈?zāi)垦！擅{虛悶、時(shí)常太息、脈弱等。《靈樞·本神》說：“肝氣虛則恐。”

肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的生理作用，派生的功能活動(dòng)如下：

（1）調(diào)暢精神情志

情志活動(dòng)，是屬于心主神明的生理功能，但亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)。這是因?yàn)槿说恼＞袂橹净顒?dòng)，主要依賴于氣血的正常運(yùn)行，以氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和為基本條件的。情志異常對(duì)機(jī)體生理活動(dòng)的重要影響，也在于干擾正常的氣血運(yùn)行。《素問·舉痛論》所說的“百病生于氣也”，就是針對(duì)情志所傷，影響氣機(jī)的調(diào)暢而言。所以，肝的疏泄功能具有調(diào)暢情志的作用，實(shí)際上是調(diào)暢氣機(jī)功能所派生的。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情就易于開朗；若肝氣郁結(jié)或亢逆，疏泄失職或太過，則可導(dǎo)致情志活動(dòng)的異常。前者常見情志抑郁、悶悶不樂；后者多見性情急躁、亢奮易怒等。另一方面，情志異常也可影響肝氣疏泄，造成肝氣郁結(jié)或亢逆。鑒于肝與情志的密切關(guān)系，故臨床治療情志病證多注重調(diào)肝。

（2）協(xié)調(diào)脾胃升降

肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，使脾氣升、胃氣降的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定有序，為脾胃正常納運(yùn)創(chuàng)造條件，促進(jìn)飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。若肝疏泄功能失常，既可影響脾氣升清，致脾失健運(yùn)、清氣下陷，見腹脹、腹瀉等癥；又可影響胃氣降濁，致胃失通降、胃氣上逆，見納呆、脘脹、噯氣、嘔吐、便秘等；前者稱“肝脾不和”或“肝氣犯脾”，后者稱“肝胃不和”或“肝氣犯胃”。以上病機(jī)變化，在五行學(xué)說中稱為“木乘土”。

（3）促進(jìn)膽汁分泌

膽汁，又稱“精汁”，由肝之精氣化生匯聚而成。膽汁貯存于膽，排泄進(jìn)入小腸參與飲食物的消化。膽汁的分泌、排泄是在肝氣的疏泄作用下完成的。肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，膽汁化生正常，排出通暢。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，膽汁的分泌排泄障礙，不僅會(huì)影響脾胃納運(yùn)功能，致厭食、腹脹；而且會(huì)導(dǎo)致膽汁郁積，進(jìn)而形成結(jié)石，見脅痛、黃疸等癥狀。若肝氣亢逆，肝膽火旺，疏泄太過，則可致膽汁上溢，出現(xiàn)口苦，泛吐苦水等。

（4）維持血液循行

血液的正常循行，有賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控。肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，氣行則血行，因而調(diào)暢了血液的運(yùn)行。若肝氣疏泄失常，在氣機(jī)失調(diào)的同時(shí)，常見血行異常。如肝氣郁結(jié)，疏泄失職，可致血行不暢，甚則停滯為瘀，出現(xiàn)月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、癥積痞塊等；若肝氣亢逆，疏泄太過，可致血隨氣逆，血不循經(jīng)，出現(xiàn)吐血、咯血、月經(jīng)先期、崩漏等；若肝氣虛弱，疏泄無力，也可致血行不暢，出現(xiàn)氣虛乏力，時(shí)見太息、月經(jīng)愆期等。臨床上，調(diào)理肝氣而復(fù)其疏泄之職在瘀血內(nèi)阻以及出血性病證中廣為應(yīng)用。

（5）維持津液輸布

氣能行津，氣行則津布。肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，氣行則津液布散，因而與津液輸布密切相關(guān)。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣滯津停，可滋生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，引起梅核氣、瘰疬、痰核、癭瘤、乳癖、水腫、鼓脹等病證。臨床上，疏肝理氣亦為治療痰飲水濕內(nèi)停的常法。

（6）調(diào)節(jié)排精行經(jīng)

男子的排精、女子的排卵與月經(jīng)來潮等，皆有賴于肝氣疏泄。《格致余論·陽有余陰不足論》說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”指出男子精液的貯藏與施泄，是肝腎二臟疏泄與閉藏作用相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，與腎氣的閉藏作用協(xié)調(diào)，則精液排泄通暢有度。若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，經(jīng)脈不舒，精關(guān)失啟，則表現(xiàn)為精出量少或不射；若肝郁日久化熱，相火妄動(dòng)，疏泄太過，又可發(fā)生遺精、早泄。其機(jī)制多關(guān)系到肝腎兩臟。

女子按時(shí)排卵和月經(jīng)定期來潮，也是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的體現(xiàn)，其中肝氣疏泄尤為關(guān)鍵。

女子月經(jīng)與沖任二脈的充盛通利有關(guān)。人體氣血通過沖任二脈注入胞中，使女子發(fā)生月經(jīng)并能孕育胎兒。所謂“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”（《素問·上古天真論》）。足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈互為溝通。肝主藏血，血液充盈則沖脈盛滿；肝主疏泄，肝氣條達(dá)則任脈通利，從而經(jīng)事正常而胎孕有期。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，常致月經(jīng)后期、量少，經(jīng)行不暢，甚或痛經(jīng)等；若肝氣亢逆，或肝火亢盛，疏泄太過，血不循經(jīng)，常致月經(jīng)先期、量多，崩漏等。臨床治療此類病證，常注重調(diào)肝。相對(duì)于男子而言，肝的疏泄功能對(duì)于女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)更為重要，故有“女子以肝為先天”（《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》）之說。

2.肝主藏血

肝主藏血，指肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能。

(1)貯藏血液

肝藏血，有“血海”之稱，其作用概括起來有三個(gè)方面：一是濡養(yǎng)肝及其形體官竅。肝內(nèi)貯藏的血液，即肝血，除濡養(yǎng)肝臟本身外，還輸布至其形體官竅，濡養(yǎng)筋、爪、目等，維持其正常的功能。若肝血不足，濡養(yǎng)功能減退，筋、爪、目等常出現(xiàn)異常。如血不榮筋則致肢體麻木、筋脈拘攣、肌肉瞤動(dòng)、手足瘛疭等；血不養(yǎng)目則見目澀、目花、目珠疼痛等；血不榮爪則見爪甲脆薄、干枯、易于折斷等。二是為經(jīng)血生成之源。女子月經(jīng)來潮，與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達(dá)密切相關(guān)。沖脈起于胞中而通于肝。肝血充足、肝氣暢達(dá)則肝血流注沖脈、沖脈血海充盛則月經(jīng)按時(shí)來潮，故以肝血為經(jīng)血之源，并將肝與沖脈并稱為“血海”。若肝血不足，常致月經(jīng)量少，甚或閉經(jīng)。三是化生和濡養(yǎng)肝氣。肝內(nèi)貯藏充足的血液，能夠化生和濡養(yǎng)肝氣，維護(hù)肝氣充沛及和暢通達(dá)，使之發(fā)揮正常的疏泄功能。若肝血不足，可致肝氣虛弱，出現(xiàn)疏泄不及的病證。

(2)調(diào)節(jié)血量

一般情況下，人體各部分血量是相對(duì)恒定的，但又隨著機(jī)體活動(dòng)量、情緒、外界氣候等因素的變化而變化。如劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，外周血流量增加；在安靜或休息時(shí)，外周血液分配量則減少。《素問·五臟生成》說：“人臥則血?dú)w于肝。”唐代王冰注解時(shí)說：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也。”肝調(diào)節(jié)血量的功能，以貯藏血液為前提。只有充足的血量貯備，才能有效地進(jìn)行調(diào)節(jié)。而肝血的外流諸經(jīng)和回歸肝臟，又受肝氣疏泄作用的調(diào)節(jié)。

(3)防止出血

肝為藏血之臟，具有收攝血液、防止出血的功能。

肝防止出血的機(jī)理有三個(gè)方面：一是肝氣能收攝血液。肝氣充足，則能固攝肝血而不致出血。二是肝氣疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，維持血液運(yùn)行通暢而不出血。若肝氣亢逆，疏泄太過，血隨氣逆，可導(dǎo)致出血。三是肝主凝血。肝之陰氣主凝斂，肝陰充足，涵養(yǎng)肝陽，陰陽協(xié)調(diào)，則能發(fā)揮凝血作用而防止出血。

肝藏血功能失職引起的出血，稱“肝不藏血”。肝不藏血的病機(jī)：一是肝氣虛弱，收攝無力。如《丹溪心法·頭眩》說：“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行。”二是肝火亢盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行。三是肝陰不足，不能凝斂血液于肝臟，反而虛火內(nèi)擾，引起出血。肝不藏血可見吐、衄、咯血，或月經(jīng)先期、崩漏等出血征象。三種情形可從出血的多寡、血出之勢(shì)及兼癥等方面對(duì)其病機(jī)和證候加以鑒別。其中氣虛者宜補(bǔ)肝氣，兼補(bǔ)脾氣；火旺者宜清肝火、降肝氣；陰虛者宜滋陰制陽。

肝主疏泄和藏血功能是相互為用、相輔相成的。肝內(nèi)貯藏充足的血液，可涵養(yǎng)肝氣，維持肝氣的沖和調(diào)達(dá)，以保證疏泄功能的正常發(fā)揮；血液藏于肝中，以及肝血輸布外周，或下注沖任，又需要在肝氣疏泄作用調(diào)節(jié)下完成。

(三)系統(tǒng)聯(lián)系

1.肝藏魂

肝藏魂，指肝主意識(shí)、思維活動(dòng)以及夢(mèng)幻活動(dòng)。魂乃神之變，屬神志活動(dòng)的范疇，一是指伴隨心神活動(dòng)而做出反應(yīng)的意識(shí)、思維活動(dòng)，如《靈樞·本神》：“隨神往來者謂之魂。”二是指夢(mèng)幻活動(dòng)。魂由肝血化生和涵養(yǎng)，如《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂。”肝主疏泄及藏血，氣機(jī)調(diào)暢，藏血充足，魂隨神往，魂有所舍而不妄行游離，維持正常神志及睡眠。如果肝血不足，血不養(yǎng)魂，而見失眠多夢(mèng)、多夢(mèng)紛紜、夢(mèng)游或幻覺等癥狀。肝火亢盛，魂不守舍，則出現(xiàn)狂亂、煩躁、夜寐不安等。

2.肝在志為怒

怒是人們?cè)谇榫w激動(dòng)時(shí)的一種情志變化。怒對(duì)于機(jī)體的生理活動(dòng)來說，一般是屬于一種不良的刺激，可使血?dú)馍夏妫枤馍梗省端貑枴づe痛論》說“怒則氣逆，甚則嘔血、飧泄，故氣上矣”。由于肝主疏泄，陽氣升發(fā)，為肝之用，故說“肝在志為怒”。

怒人人皆有，一定限度內(nèi)的情緒發(fā)泄對(duì)維持機(jī)體的生理平衡有重要的意義。但大怒或郁怒不解，既可引起肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，精血津液運(yùn)行輸布障礙，痰飲、瘀血及癥瘕積聚內(nèi)生，又可致肝氣上逆，血隨氣逆，發(fā)為吐血或中風(fēng)、昏厥，如《素問·舉痛論》說：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”大怒暴怒，可導(dǎo)致肝氣升發(fā)太過，表現(xiàn)為煩躁易怒，激動(dòng)亢奮；郁怒不解或?yàn)楦嗡舨唤猓瑒t易致肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為心情抑郁，悶悶不樂，稱為“郁怒傷肝”。怒由肝之精氣所生，若肝之精血不足，不能涵養(yǎng)怒志，或肝陰不足，肝陽偏亢，則稍有刺激，即易發(fā)怒。臨床辨證屬郁怒者，當(dāng)以疏肝解郁為治；屬大怒者，當(dāng)以平肝降逆為治。

3.肝在體合筋，其華在爪

筋，即筋膜，包括肌腱和韌帶。附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的組織。正是由于筋的收縮、弛張，關(guān)節(jié)才能運(yùn)動(dòng)自如。因此，筋的內(nèi)涵，實(shí)際應(yīng)包括有收縮功能的肌肉和有傳導(dǎo)支配作用的條索樣組織（如神經(jīng)）在內(nèi)。筋的功能依賴于肝精肝血的濡養(yǎng)。肝精肝血充足，筋得其養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)靈活而有力，《素問·陰陽應(yīng)象大論》稱為“肝生筋”。肝精肝血充足則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活，能耐受疲勞，并能較快地解除疲勞，故稱肝為“罷極之本”。如果肝精肝血虧虛，筋脈得不到很好的濡養(yǎng)，則筋的運(yùn)動(dòng)能力就會(huì)減退。老年人動(dòng)作遲緩，運(yùn)動(dòng)不靈活，則容易疲勞，就是由于肝精肝血衰少，不能養(yǎng)筋之故。肝精肝血不足，筋不得濡養(yǎng)，還可出現(xiàn)手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等征象。又如邪熱過盛，燔灼肝之筋脈，耗傷肝之精津，使筋不得滋養(yǎng)，也會(huì)出現(xiàn)手足震顫、抽搐，甚則角弓反張等表現(xiàn)。前者稱為“血虛生風(fēng)”，后者稱為“熱極生風(fēng)”，治療大多從肝著眼。故《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”

爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，乃筋之延續(xù)，所以有“爪為筋之余”之說。爪與爪有著密切的聯(lián)系，爪甲亦賴肝精肝血以濡養(yǎng)，因而肝之精血的盛衰，可以影響到爪的榮枯，而觀察爪甲的榮枯，又可以測(cè)知肝臟功能正常與否。肝精肝血充足，則爪甲堅(jiān)韌，紅潤(rùn)光澤；若肝精肝血不足，則爪甲萎軟而薄，枯而色夭，甚則變形、脆裂。

4.肝在竅為目

肝開竅于目，且為視覺器官，具有視物功能，故又稱“精明”。目之所以具有視物功能，依賴肝精肝血之濡養(yǎng)和肝氣之疏泄。肝的經(jīng)脈上連目系，《靈樞·經(jīng)脈》說：“肝足厥陰之脈……連目系。”肝之精、血、氣循經(jīng)脈上注于目，使其發(fā)揮視覺作用。肝之精血充足，肝氣調(diào)和，目才能正常發(fā)揮其視物、辨色的功能。如《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視。”若肝精肝血不足，則會(huì)導(dǎo)致兩目干澀、視物不清、目眩、目眶疼痛等癥；肝經(jīng)風(fēng)熱則見目赤癢痛；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則目睛上吊、兩目斜視；因情志不暢，致肝氣郁結(jié)，久而火動(dòng)痰生，蒙阻清竅，可致兩目昏蒙、視物不清。由于肝與目在生理病理上關(guān)系密切，臨床上凡目疾主要以治肝為主。

目的視覺功能的發(fā)揮，還依賴于五臟六腑之精的濡養(yǎng)。五臟六腑之精氣，皆上注于目而聚于目之精，分別滋養(yǎng)眼的各個(gè)組織。《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。”眼部與臟腑相關(guān)部位是：目?jī)?nèi)眥與外眥的血絡(luò)屬心，稱“血輪”；黑睛屬肝，稱“風(fēng)輪”；白睛屬肺，稱“氣輪”；瞳仁屬腎，稱“水輪”；上下眼瞼屬脾，稱“肉輪”。后世在此基礎(chǔ)上發(fā)展了“五輪”學(xué)說，為眼科疾病的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。

5.肝在液為淚

淚從目出，由肝精、肝血經(jīng)肝氣疏泄于目而化生，有濡潤(rùn)眼球、保護(hù)眼睛的功能。正常情況下，淚液分泌適量，既能濡潤(rùn)眼球，又不至外溢。但當(dāng)異物入眼時(shí)，淚液即可大量分泌，起到排除異物和清潔眼球的作用。極度悲哀時(shí)，淚液也可大量分泌。肝的功能失調(diào)，可見淚液的分泌、排泄異常。如肝血不足，可見兩目干澀；肝經(jīng)風(fēng)熱或肝經(jīng)濕熱，則見目眵增多、迎風(fēng)流淚等。

6.肝與春氣相通應(yīng)

肝與春氣相通應(yīng)，是因?yàn)榇杭緸橐荒曛迹枤馐忌匀唤缟鷻C(jī)勃發(fā)，一派欣欣向榮的景象。而在人體則肝主疏泄，惡抑郁而喜條達(dá)，為“陰中之少陽”，故肝與春氣相通應(yīng)。

因此春季養(yǎng)生，在精神、飲食、起居諸方面，都必須順應(yīng)春氣的生發(fā)和肝氣的暢達(dá)之性，保持情志舒暢，力戒暴怒憂郁，夜臥早起，免冠披發(fā)，松緩衣帶，廣庭信步，舒展形體。春季天氣轉(zhuǎn)暖而風(fēng)氣偏勝，人體之肝氣應(yīng)之而旺，故素體肝氣偏旺、肝陽偏亢或脾胃虛弱之人在春季易發(fā)病，可見眩暈、煩躁易怒、中風(fēng)昏厥，或情志抑郁、焦慮，或兩脅肋部疼痛、胃脘痞悶、噯氣泛惡、腹痛腹瀉等癥狀。