【聚焦】10多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被曝違規(guī)！國(guó)家醫(yī)保局派檢查組嚴(yán)查湖南河南

據(jù)澎湃新聞報(bào)道，從國(guó)家醫(yī)保局了解到，針對(duì)湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫(yī)保卡結(jié)算的情況，國(guó)家醫(yī)保局已于4月22日派出檢查組前往兩省進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，陸續(xù)進(jìn)駐湖南省懷化市、衡陽(yáng)市、株洲市、邵陽(yáng)市，以及河南省鄭州市相關(guān)藥店進(jìn)行檢查。

截至目前，已完成全部涉事機(jī)構(gòu)進(jìn)駐。

豫湘兩省多家藥店被曝光串換藥品

據(jù)中國(guó)新聞網(wǎng)4月21日?qǐng)?bào)道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

4月24日下午，武陵源區(qū)召開(kāi)定點(diǎn)零售藥店警示約談會(huì)

據(jù)報(bào)道，部分藥店將化妝品、保健品、日用品“串換”為醫(yī)保藥品結(jié)算，并通過(guò)借用親屬醫(yī)保碼、代刷醫(yī)保卡、偽造處方、跨日補(bǔ)單、異店結(jié)算等方式規(guī)避監(jiān)管。一些門(mén)店店員甚至?xí)?strong>根據(jù)系統(tǒng)額度“配單”“湊單”，把實(shí)際購(gòu)買(mǎi)的洗面奶、防曬霜等商品，在醫(yī)保結(jié)算記錄中替換成“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等藥品。還有門(mén)店把非醫(yī)保商品消費(fèi)掛靠到門(mén)診部名下完成醫(yī)保結(jié)算。報(bào)道還提到，一些門(mén)店為了掩蓋痕跡，會(huì)通過(guò)虛報(bào)損耗、調(diào)整庫(kù)存等方式“平賬”。

對(duì)此，湖南省醫(yī)保局辦公室工作人員日前向界面新聞表示，4月21日下午，湖南省醫(yī)保局已約談此次涉事的4家連鎖藥店總部主要負(fù)責(zé)人，并督促相關(guān)市州對(duì)涉事藥店（門(mén)店）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。根據(jù)目前針對(duì)媒體報(bào)道反映問(wèn)題的初步核查，涉事4市共10家涉事藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問(wèn)題，查實(shí)問(wèn)題合計(jì)涉及支出職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金3267.14元。截至目前，暫未發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金，也暫未發(fā)現(xiàn)將個(gè)人賬戶資金套現(xiàn)為現(xiàn)金等情形。

另?yè)?jù)上游新聞4月21日?qǐng)?bào)道，記者發(fā)現(xiàn)，不法人員利用諧音文字代替關(guān)鍵詞規(guī)避平臺(tái)風(fēng)控審核，公開(kāi)招攬?zhí)赚F(xiàn)人員，建立了一條多層分工、跨區(qū)域流轉(zhuǎn)、藥店內(nèi)外勾結(jié)，違規(guī)套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，高價(jià)藥品非法回流的黑色鏈條。

報(bào)道稱(chēng)，部分中介在閑魚(yú)、快手等平臺(tái)以“怡寶”“e保”等諧音暗語(yǔ)引流接單，再將持卡人信息分發(fā)給線下操盤(pán)人員。操盤(pán)人員提前串通藥店內(nèi)部人員，掌握門(mén)店實(shí)時(shí)庫(kù)存，定向安排持卡人購(gòu)買(mǎi)日達(dá)仙注射用胸腺法新、同溢堂益安寧丸等高價(jià)藥品，隨后，按固定比例現(xiàn)場(chǎng)返現(xiàn)，以及回收“回流藥”。報(bào)道還稱(chēng)，部分藥企銷(xiāo)售人員、連鎖藥店店員也深度卷入其中。

對(duì)此，4月21日，鄭州市醫(yī)療保障局也發(fā)布情況通報(bào)稱(chēng)，針對(duì)媒體反映的違規(guī)醫(yī)保套現(xiàn)問(wèn)題，鄭州市醫(yī)療保障局高度重視，已會(huì)同相關(guān)部門(mén)組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐企業(yè)和藥店展開(kāi)調(diào)查。一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

該省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將啟動(dòng)全省藥店專(zhuān)項(xiàng)治理工作，將藥店個(gè)人賬戶刷卡違規(guī)問(wèn)題納入全省醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題整治“突擊戰(zhàn)”統(tǒng)一推進(jìn)。4月22日上午，首批4支專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查隊(duì)伍進(jìn)駐涉事市州，實(shí)現(xiàn)涉事連鎖所有門(mén)店督導(dǎo)、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)門(mén)店現(xiàn)場(chǎng)檢查兩個(gè)全覆蓋。

2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。2026年4月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后非法收購(gòu)、銷(xiāo)售；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為等。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金約談會(huì)在各地展開(kāi)

4月7日，四川瀘州市醫(yī)保局召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金集體約談會(huì)，針對(duì)住院率畸高、不規(guī)范住院等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展集中約談。

會(huì)議要求，要充分認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，切實(shí)增強(qiáng)整治工作的緊迫感、責(zé)任感，從監(jiān)管形勢(shì)看，嚴(yán)打重處的高壓態(tài)勢(shì)前所未有，從飛行檢查要求看，剛性規(guī)則不容討價(jià)還價(jià)，從法律后果看，違規(guī)違法的代價(jià)極其沉重；要深入剖析當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的突出問(wèn)題，切實(shí)增強(qiáng)自查自糾的主動(dòng)性、自覺(jué)性，自查態(tài)度要“真”，自查范圍要“全”，自查整改要“實(shí)”；要堅(jiān)決整治不規(guī)范住院行為，切實(shí)增強(qiáng)化解住院率畸高問(wèn)題的精準(zhǔn)性、長(zhǎng)效性，堅(jiān)決整治不規(guī)范住院行為，切實(shí)增強(qiáng)化解住院率畸高問(wèn)題的精準(zhǔn)性、長(zhǎng)效性，加強(qiáng)督導(dǎo)核查，確保檢查穿透有力，嚴(yán)肅問(wèn)題處置，形成有力震懾效應(yīng)，完善長(zhǎng)效機(jī)制，提升常態(tài)監(jiān)管效能。

4月23日，江西大余縣對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展了集體約談，通報(bào)了2025年全縣專(zhuān)項(xiàng)整治工作成效，結(jié)合典型違規(guī)案例開(kāi)展警示提醒，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)守法律底線、堅(jiān)決杜絕欺詐騙保行為。一要提高思想認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)集體約談的警示提醒作用，堅(jiān)決摒棄僥幸心理；二要聚焦自查重點(diǎn)，對(duì)照江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題清單開(kāi)展全面自查，確保排查不留死角、整改落到實(shí)處；三要強(qiáng)化內(nèi)部管理，以此次培訓(xùn)為契機(jī)，完善內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)從業(yè)人員政策法規(guī)學(xué)習(xí)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)管理從被動(dòng)接受監(jiān)管向主動(dòng)規(guī)范發(fā)展轉(zhuǎn)變。

2026年，將是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要一年。

《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確，將持續(xù)進(jìn)行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置；與此同時(shí)，深化與公安、藥監(jiān)等部門(mén)聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，對(duì)涉嫌倒賣(mài)回流藥的職業(yè)開(kāi)藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)等進(jìn)行全鏈條穿透式打擊。

不同于高度依賴人力的傳統(tǒng)監(jiān)管，近年來(lái)的醫(yī)保監(jiān)管在人工智能技術(shù)、大數(shù)據(jù)的賦能下，針對(duì)典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等，不斷豐富大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。

比如，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開(kāi)發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)；

基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識(shí)別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類(lèi)耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；

基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對(duì)過(guò)度診療、虛假診療等問(wèn)題的監(jiān)管提供線索支持；

基于全國(guó)醫(yī)保政策，探索構(gòu)建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過(guò)人工智能自動(dòng)生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點(diǎn)線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等。

2026，醫(yī)保監(jiān)管繼續(xù)發(fā)力。

信息來(lái)源：診鎖界

聲明：本文著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號(hào)立場(chǎng)。如涉著作權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系刪除。