床旁超聲在氣道管理中的應用

1 引言

氣道管理是麻醉、重癥醫學與急診醫學的核心工作。多數氣管插管過程平穩，但突發未預料困難氣道可引發危及生命的事件與嚴重并發癥，包括低氧血癥、血流動力學崩潰甚至死亡，在體弱與危重患者中尤為突出。盡管氣道設備與技術不斷進步，困難氣道相關并發癥仍是麻醉不良事件的主要原因，凸顯術前精準風險評估的重要性。

完善的氣道管理規劃可通過細致的術前評估降低并發癥發生率。傳統床旁預測指標（如馬氏評分、甲頦距離、頸部后仰度、下頜活動度）長期作為初篩工具，但其診斷效能有限，匯總敏感性多在38%~52%，仍有相當比例的困難插管無法被提前識別。

困難氣道由解剖、生理、環境與團隊等多重因素共同決定，每一例困難氣道均呈現獨特的個體特征?；诖?，床旁即時超聲（POCUS）作為氣道評估工具，成為標準臨床評估的理想輔助手段，可對與困難氣道相關的解剖參數進行精準定量測量。

近年來，POCUS在床旁的操作與診斷應用日益廣泛。其在氣道管理中的優勢在于無創、可實時顯像軟組織結構，并能對與插管困難相關的解剖參數進行定量測量。皮膚到會厭距離（DSE）、皮膚到聲帶深度、頸前軟組織厚度、舌骨頦距離（HMD）及相關比值等超聲測量指標，已被作為困難喉鏡暴露與插管的客觀關聯指標開展研究。

超聲在氣道管理中的應用范圍持續拓展，包括協助定位環甲膜（CTM）以實施緊急頸前氣道開放（FONA）、兩點法確認氣管插管成功（喉部/食管征象與雙側肺滑動征對稱出現）、評估聲門上氣道裝置位置，以及評估胃內容物與禁飲狀態。這些多元應用體現了超聲在插管全程作為綜合氣道評估工具的通用性。

盡管發展迅速，氣道超聲在常規臨床中的應用仍不均衡。近期薈萃分析總結了單項超聲參數的診斷準確性，但在測量標準化、緊急場景應用、算法整合及插管后角色拓展等方面仍存在不足。此外，多數研究聚焦擇期場景下的插管前評估，針對緊急情況或解剖變異（如重度肥胖、頸椎病變、頭頸部腫物）的研究較少?，F有文獻為超聲引導氣道評估提供了有前景但尚未確鑿的證據。

值得強調的是，即便采用最優的臨床篩查工具，未預料困難氣道的發生率仍居高不下，凸顯亟需可提升插管前準備與患者安全的輔助手段。

在氣道管理不斷發展的背景下，手持式超聲探頭的普及與床旁可及性成為關鍵推動因素。隨著超聲成為體格檢查“第五大支柱”（與視、觸、叩、聽并列）的理念被廣泛接受，超聲在氣道評估中的地位愈發穩固。這種從主觀臨床評估向客觀、影像引導的危險分層轉變，實現了解剖結構的量化測量，在多項驗證研究中展現出潛力，但方法學異質性與外部驗證不足仍提示臨床解讀需謹慎。

本文旨在對超聲引導預測困難插管與超聲定位CTM的證據進行更新與批判性總結；探討上述技術如何整合入臨床流程，關注實踐要點、培訓需求、局限性與未來研究方向。具體目標為：總結超聲預測困難插管的現有證據；評估超聲在緊急FONA中的作用；批判性分析操作者依賴與缺乏標準化等局限性；探討AI圖像解讀等新興技術；提出臨床實施的培訓框架。

2 上氣道超聲解剖

系統且可重復地掌握舌、會厭、舌骨、喉軟骨、聲帶與氣管之間的解剖關系，可幫助臨床醫師識別插管、通氣與緊急FONA的關鍵標志。過去十年中，高頻POCUS越來越多地用于正常與困難氣道的結構顯像，可實時評估呼吸與氣道操作中的動態變化（圖1）。

圖 1 氣道評估所用超聲探頭。線陣探頭（7–15 MHz，左側）對淺表結構（會厭、聲帶、環甲膜）具備更高分辨率；凸陣探頭（3–8 MHz，右側）穿透深度更佳，適用于舌根與舌骨的成像觀察。2.1 舌與口底

患者仰臥閉口，將凸陣探頭置于頦下區域可最佳顯示舌體。正中矢狀面上，頦舌骨肌與下頜舌骨肌呈成對低回聲帶，中間由高回聲正中縫分隔。舌固有肌在舌骨前方呈不均質回聲（圖2）。舌骨頦距離（HMD）與舌骨頦距離比值（HMDR，中立位與頸部后仰位HMD的比值）等指標已被作為困難喉鏡暴露的超聲預測指標。

圖 2 頦下矢狀位超聲視圖（凸陣探頭，3–5 MHz）

這些指標可客觀量化頸前軟組織順應性，與科馬克?萊漢喉鏡暴露分級呈中等相關性。

• 線陣探頭：7~15 MHz，適合多數氣道成像，目標結構位置表淺；對薄層組織與小軟骨結構分辨率高。

• 凸陣探頭：3~8 MHz，適用于頸部肥厚或解剖位置較深、需要增加組織穿透性的患者；犧牲部分分辨率，但深度顯像更佳。

2.2 會厭與會厭前間隙

將線陣探頭橫向置于甲狀軟骨上方的甲狀舌骨膜處可顯示會厭。會厭呈弧形低回聲結構，后緣呈明亮高回聲，代表會厭表面的空氣?黏膜界面（圖3）。

皮膚到會厭距離（DSE）即從皮膚到會厭影中點的距離，已成為可靠的困難喉鏡暴露預測指標，閾值在2.3~2.5 cm時診斷準確性可接受。

充滿脂肪組織的會厭前間隙（PES）呈低回聲，其厚度可能影響喉鏡暴露時會厭的活動度。評估會厭前間隙也有助于鑒別正常結構與病理狀態（如會厭水腫或腫瘤浸潤），保障插管安全。

圖 3 甲狀舌骨膜水平橫切面視圖（線陣探頭，10–12 MHz）2.3 舌骨與喉軟骨

舌骨顯示為弧形明亮高回聲線，后方伴聲影。舌骨是縱向與橫向掃查的重要定位標志，可區分舌骨上區與舌骨下區。

甲狀軟骨呈成對低回聲結構，中間有切跡；環狀軟骨更接近圓形，因呈完整環形，后方聲影更明顯。隨著年齡增長，軟骨骨化程度增加，回聲改變，有時增加圖像解讀難度。但識別喉框架結構有助于定位CTM與氣管環。在擇期操作中借助這些骨性結構精準定位CTM，可降低緊急FONA時的定位錯誤率，尤其在肥胖或水腫患者中。

2.4 聲帶與聲門結構

可通過甲狀軟骨水平橫切掃查（圖4）或經CTM正中縱向掃查評估聲帶。真聲帶呈成對低回聲線性結構，發音時對稱運動；假聲帶活動度較低，回聲更高。動態POCUS可觀察聲帶運動，用于評估喉返神經麻痹或確認氣管導管位置。聲帶下方的空氣?黏膜界面形成清晰高回聲線，即便在直視困難時也有助于識別。發音時動態評估可發現可能增加插管難度的聲帶病變，插管后掃查可確認雙側聲帶運動對稱且無杓狀軟骨脫位。

圖4 真聲帶橫切面（線陣探頭，10~12 MHz，甲狀軟骨水平）。真聲帶呈成對低回聲三角形結構，發音時呈“海鷗征”。2.5 氣管與聲門下區

CTM下方，氣管呈一系列低回聲軟骨環，常被稱為“珍珠串”，圍繞中央空氣柱，后方產生混響偽像（圖5）。通過甲狀腺雙側葉對稱顯像確認氣管正中位置，是插管前氣道評估與經皮氣管切開術規劃的重要步驟，在頭頸部手術中尤為重要。

POCUS也有助于識別氣管解剖異?；驓夤苘浌黔h病理狀態。測量皮膚到氣管前壁距離可預判外科或穿刺環甲膜切開術的難度，尤其在肥胖或頸部腫脹患者中。

圖5 氣管正中縱切面（線陣探頭，7~10 MHz）。氣管軟骨環呈低回聲弧形帶（“珍珠串”），后方伴混響偽像。3 困難插管的超聲預測指標

可靠預測困難插管仍是麻醉與氣道管理領域持續存在的挑戰。傳統床旁評估（如馬氏分級、甲頦距離、上唇咬合試驗）敏感性與特異性有限，即便評估結果良好，仍可能突發困難氣道。

近年來，POCUS成為強有力的無創輔助手段，可實時量化氣道解剖結構與組織順應性。超聲評估提供定量與定性信息，優化術前危險分層，補充傳統臨床預測指標。

3.1 定量參數3.1.1 頸前軟組織厚度

頸前軟組織厚度（ANS）是研究最廣泛的定量預測指標之一，通常測量從皮膚到氣道結構（舌骨、會厭、聲帶）前方的距離。

標志性研究證實，皮膚到會厭距離增大與困難喉鏡暴露密切相關。經甲狀舌骨膜正中矢狀面測量的DSE已成為驗證最充分的指標之一，推薦閾值2.3~2.5 cm，匯總敏感性約75%，特異性約86%。

值得注意的是，多數DSE驗證研究以科馬克?萊漢分級≥3級為結局，其能否預測實際插管失?。ǘ呛礴R暴露視野差）尚不明確，尤其在可視喉鏡普及后。但不同研究報告的DSE閾值存在顯著異質性，范圍從1.6 cm到2.75 cm不等。這種差異源于：方法學不同（橫切 vs 矢狀掃查、線陣 vs 凸陣探頭、探頭壓力程度）、患者人群特征（擇期手術患者 vs 急診病例、體重指數分布、種族）與操作者經驗。此外，部分研究在舌骨水平測量DSE，另一部分在甲狀舌骨膜水平，造成解剖不一致性。

從臨床實施角度，這種異質性意味著醫療機構無法直接采用已發表閾值，必須進行本地驗證。因此務實建議包括：全院采用標準化掃查方案（如正中矢狀面、最小探頭壓力、甲狀舌骨膜水平測量）；納入50~100例患者開展預實驗驗證，根據本地人群校準閾值；將POCUS結果與臨床預測指標結合，而非依賴單一超聲閾值。在國際共識方案出臺前，必須結合場景解讀。

胸骨上切跡水平測量的皮膚到氣管前壁距離（氣管前深度）也被評估，尤其在肥胖患者中。氣管前軟組織增厚（>28 mm）增加聲帶顯示失敗與困難插管風險。這一結果符合認知：頸前脂肪過多破壞喉鏡暴露時口、咽、喉三軸的對齊。

3.1.2 舌骨頦距離及其比值

舌骨頦距離（HMD）是舌骨與頦部之間的線性距離，通常在正中矢狀面獲取。喉位置靠前或下頜活動度降低的患者，該距離縮短，二者均為插管困難的已知危險因素。

但絕對HMD值受性別、身高與種族影響，因此引入舌骨頦距離比值（HMDR）作為更標準化指標。HMDR<1.2與困難喉鏡暴露相關，提示頸部后仰受限或軟組織順應性差。與DSE類似，HMDR主要預測困難喉鏡暴露，而非插管失敗本身。此外，HMDR閾值存在人群特異性差異，醫療機構臨床應用前應進行本地驗證。

這些定量指標為主觀的氣道柔韌性臨床評估提供了客觀替代方案。但HMDR閾值同樣存在研究間差異（根據患者體位方案與頸部后仰定義不同，<1.2至<1.4不等），預測準確性存在人群特異性；例如在頸部活動受限患者中表現更佳，在年輕、活動度好的人群中區分度下降。

3.1.3 超聲復合評分

近期研究探索多變量POCUS指數，聯合DSE、氣管前深度、HMDR等多項參數。有學者提出復合“氣道超聲評分”，整合三項超聲預測指標與兩項臨床變量，整體預測準確性優于單項測量。但該評分以喉鏡暴露分級為驗證標準，而非插管成功與否。此外，復合評分需在不同人群與臨床場景（擇期 vs 急診、不同體重指數分布）中驗證，方可廣泛應用。盡管尚未獲得普遍驗證，這類整合模型體現了基于POCUS的評分系統補充傳統氣道算法的潛力。

3.2 定性指標

除定量測量外，超聲定性結果為氣道構型提供背景信息。例如，會厭顯示清晰度是喉鏡暴露時解剖可及性的定性替代指標。顯像良好的氣道中，會厭呈清晰低回聲弧形，后方伴混響；反之，顯像模糊或缺失常與喉結構位置深在或靠前相關。

同樣，舌骨?下頜位置關系（舌骨與下頜聯合的相對方位）可提示潛在困難：舌骨過度靠后或低位，提示下頜間隙減小。

在阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）或肥胖等人群中，脂肪浸潤與軟組織冗余使這些定性模式更突出，進一步支持超聲作為動態解剖繪圖工具的作用。此外，POCUS顯示舌根、會厭谷與會厭邊緣，有助于識別直接喉鏡可能失敗的患者，指導早期使用可視或纖維光學技術。

4 超聲評估的對比效能與臨床整合

在氣道管理不斷發展的背景下，POCUS評估與傳統臨床篩查的對比效能是關鍵研究領域。

4.1 POCUS與臨床評估的薈萃分析與前瞻性試驗對比

多項系統綜述與薈萃分析評估了POCUS氣道參數相較于傳統床旁測試的診斷準確性。例如，一項薈萃分析發現，POCUS在頸前組織厚度、解剖位置、口腔空間三個維度的指標中，頸前組織厚度的匯總敏感性為76%，特異性為77%，曲線下面積（AUROC）0.83；解剖位置維度特異性更高（86%），AUROC 0.87。

總體而言，POCUS測量指標的敏感性與特異性均優于單項床旁測試。例如，有研究報告DSE的ROC曲線下面積（AUC）為0.87，而馬氏評分為0.68。同樣，HMDR的預測價值優于單獨甲頦距離，凸顯基于解剖的動態測量優勢。

但POCUS與傳統預測指標聯合使用時診斷效能最優。一項前瞻性試驗發現，將超聲DSE與改良馬氏評分、上唇咬合試驗結合，困難喉鏡暴露的陽性預測值從48%提升至86%。這類證據支持POCUS應作為臨床評估的補充，而非替代。

盡管結果積極，仍存在若干注意事項。第一，操作者依賴性與缺乏標準化測量方案導致報告閾值存在差異。第二，多數研究樣本量小或納入標準選擇性，限制外推性。第三，診斷準確性研究常以科馬克?萊漢分級≥3級作為困難插管的替代指標，可能無法完全反映真實世界氣道挑戰。此外，人群代表性仍是關鍵局限。需要更大規模、多中心、定義標準化的試驗證實這些參數的臨床價值。

前瞻性試驗進一步證實，輕松喉鏡暴露與困難喉鏡暴露患者的POCUS測量值存在顯著差異。例如，有研究報告困難組與輕松組相比，DSE平均差值0.38 cm，皮膚到聲帶距離（DSVC）0.18 cm，皮膚到舌骨距離（DSHB）0.23 cm。這些結果提示，相較于僅觀察體表標志，POCUS可提供更敏感的解剖評估（表1）。

與臨床預測工具的對比一致顯示，傳統測試（馬氏分級、甲頦距離、上唇咬合試驗）特異性高但敏感性低。大型薈萃分析顯示，這類臨床方法敏感性約38%~52%，特異性約83%~86%。相比之下，多項研究中POCUS呈現更高敏感性，同時保持相近特異性，提示其在識別高危氣道方面具有潛在優勢。

4.2 整合入術前篩查

POCUS應被視為臨床評估的補充工具，而非替代。實用流程可包括：初始臨床篩查（氣道病史、馬氏評分、甲頦距離、頸部活動度、門齒間距、上唇咬合試驗），隨后對結果不明確、存在高危因素（肥胖、頸椎病變、既往困難氣道）或解剖不確定的患者進行靶向POCUS檢查（圖6）。

這是一張整合床旁超聲（POCUS）的氣道評估算法流程圖，用于指導急診或重癥監護環境下的氣道管理決策，核心邏輯是通過 “臨床評估 + 靶向超聲評估” 將患者氣道風險分層并制定對應管理方案。

一、核心結構與流程

算法遵循臨床初篩→靶向超聲評估→風險分層與處置的三段式邏輯：

臨床評估（Clinical Assessment）

作為首輪篩選，通過 5 項經典體格指標快速預判氣道風險：氣道病史、Mallampati 分級（口咽結構可見度）、甲狀舌骨距離（Thyromental distance）、頸部活動度、上唇咬試驗（Upper lip bite test）。

風險初分

根據臨床評估結果，將患者劃分為三類初始風險層級：

靶向 POCUS 評估

針對邊界 / 高風險患者，補充床旁超聲量化指標，精準評估氣道解剖：

風險分層與管理（Risk Stratification & Management）

結合臨床與超聲結果，將氣道風險固化為綠、黃、紅三色區域，對應差異化處置策略。

二、三色區域詳細處置方案

區域

風險等級

核心判定標準

具體管理措施

綠區

低風險

臨床評估陰性 + POCUS 結果 favorable（理想）/ 非必需

采用標準直接喉鏡（DL）/ 視頻喉鏡（VL）插管，配備常規備用設備即可。

黃區

中風險（邊界）

臨床與超聲結果矛盾 / 邊界超聲參數

首選視頻喉鏡（Video laryngoscopy）；提前標記環甲膜（CTM），備好纖維支氣管鏡（Fiberoptic）或喉罩（SGA）。

紅區

高風險

多項陽性預測因素 + POCUS 結果不理想

優先考慮清醒纖維支氣管鏡插管；強制提前標記環甲膜，床旁備有急救通氣裝置（FONA），手術團隊全程待命。

道POCUS在臨床流程中的實際應用需要結構化、多學科協作。第一步是制定標準化方案，明確應測量的超聲參數（如DSE、HMDR、頸前軟組織厚度）及基于本地人群驗證的院內閾值。充分培訓同樣關鍵：麻醉醫師與氣道團隊必須掌握可重復掃查、準確解讀圖像，并結合患者氣道特征綜合判斷結果的能力。

POCUS結果應納入術前氣道危險評分表，按危險等級分類（如低危綠色、中危黃色建議使用可視喉鏡、高危紅色需計劃清醒插管）。這些結果應與特定臨床決策路徑關聯，在高危病例中啟動高級氣道策略或確保外科氣道設備即刻可用。最后，持續審核與反饋機制至關重要，監測首次插管成功率、未預料困難插管發生率、并發癥等指標，以優化院內閾值并保障質量持續改進。

未來研究必須超越診斷準確性，評估以臨床結局為終點的指標：增加POCUS是否減少未預料困難插管、降低并發癥、提升首次成功率？缺乏結局數據，廣泛應用仍停留在理想階段。

表1 床旁氣道超聲評估的優勢與局限性

5 POCUS引導下CTM定位

在肥胖、頸部腫物或創傷導致解剖標志模糊時，POCUS在CTM定位中優勢顯著。多項研究證實POCUS優于徒手觸診，為緊急環甲膜切開術做好準備。

在“無法插管、無法氧合”（CICO）場景中，精準CTM定位至關重要。傳統觸診在肥胖或解剖異?；颊咧谐Ｊ?，導致FONA失敗率高。POCUS引導CTM定位在擇期與緊急場景中均提升解剖準確性與操作安全性，應在術前氣道評估中考慮使用。

5.1 技術與掃查方案

CTM定位的POCUS方法采用橫切面（短軸）或縱切面（矢狀）。橫切法將高頻線陣探頭置于甲狀軟骨切跡，向尾側掃查，顯示高回聲空氣?黏膜界面，識別甲狀軟骨與環狀軟骨之間的CTM。縱向“珍珠串”技術將探頭矢狀位放置，追蹤環狀軟骨與氣管環呈低回聲串珠樣，CTM為無回聲間隙。系統綜述發現橫切法速度更快，但兩種方法準確性相近。

探頭選擇與掃查技術應適配患者解剖。高頻線陣探頭（10~15 MHz）適合表淺結構，但肥胖或頸部肥厚患者可能需要低頻凸陣探頭以增加穿透深度。患者頸部體位適中（中立或輕微后仰）對最大化聲窗、減少超聲解剖變形至關重要。

5.2 正常與困難頸部解剖中的準確性

在各類解剖場景中，POCUS定位CTM顯著優于觸診。一項納入223例困難頸部解剖患者的標志性隨機試驗顯示，POCUS定位距參考點5mm內準確率81%，觸診僅8%。在肥胖產科患者中，POCUS正確識別CTM率71%，觸診39%，盡管POCUS耗時略長（23.5秒 vs 16.9秒）且技術難度更高。

納入14項研究的系統綜述證實POCUS在CTM定位中更優，尤其在解剖困難時，且相較于觸診能更可靠地客觀識別頸部標志。值得注意的是，盡管前景積極，POCUS定位CTM尚未被明確證實可改善臨床結局（如環甲膜切開首次成功率或并發癥減少），多數研究仍為觀察性或尸體研究。但在預判困難氣道病例中，越來越推薦將POCUS標記CTM作為插管前“雙準備”的一部分。

5.3 在緊急氣道建立與決策中的作用

在困難氣道管理流程中，尤其在可能需要緊急FONA時，術前POCUS標記CTM具有若干策略優勢。第一，實現提前規劃：麻醉誘導前識別并標記環甲膜切開位置，可縮短CICO危機時的操作窗口，減少解剖意外。第二，提升操作信心：多項研究報告，經POCUS標記CTM的麻醉醫師相較于僅依賴觸診者，對緊急氣道建立的準備更充分。例如，培訓后調查數據顯示，79%的急診住院醫師認為針對性POCUS培訓顯著提升其CTM定位的信心。

但不建議在CICO場景發生、氣道已失控后使用POCUS，因為探頭準備與掃查所需時間可能延遲氣道建立。該技術最適合用于預判氣道風險、有充足規劃時間的誘導前階段。

確保超聲精準識別CTM的正確技術至關重要。應使用足量耦合劑以減少頸前壓縮偽像，探頭輕置避免周圍軟組織變形。掃查時操作者需清晰識別關鍵解剖標志：甲狀軟骨呈三角形高回聲嵴；環狀軟骨呈環形低回聲帶；氣管環呈特征性“珍珠串”。CTM位于甲狀軟骨與環狀軟骨之間。患者最佳體位為頸部輕微后仰，必要時采用斜坡位，以改善顯示效果，避免過度后仰導致POCUS聲窗變形。

CTM顯像后，用無菌皮膚標記筆術前標記位置，便于氣道緊急情況下快速識別。建議記錄POCUS圖像與標記位置，用于臨床存檔與教學。最后，結構化短時培訓（如院內氣道POCUS workshop）已被證實可促進非放射科醫師快速掌握并持久保留CTM定位技能。

出處：斌哥話重癥