2粒藥寫成21粒，只是醫生的責任？

近日，新華社、央視網曝光一起基層處方事故：

浙江紹興一位大媽因腳部受傷，到越城區馬山街道社區衛生服務中心就醫，結果醫生為其開具云南白藥膠囊時，錯將一次2粒寫成了一次21粒，導致大媽當天服下42粒藥物，出現惡心、想吐等不適癥狀，身體指標異常。

事件曝光后，院方發布通報承認失誤，為患者提供免費檢查治療，雙方達成補償協議，最終以衛健局立案調查、醫護問責、機構全面自查整改收尾 圖2

但處方用藥2粒變21粒，絕對不僅僅是醫生的責任。

一張處方從開具到患者手中，要經過3道防線：
1. 醫生開具處方，完成自我核對
2. 藥師審核處方，確認劑量、配伍等無異常后調配藥品
3. 發藥時再次核對，告知患者用法用量

這起事故中，3道防線全部失效：
醫生是直接責任人，可能因為接診忙碌，一時疏忽多打了一個“1”，且自己沒有核對。
藥師是主要責任人，未按規范核對藥品用法用量，直接讓問題處方進入發藥環節，是嚴重失職。
社區醫院負管理責任，未建立完善的處方審核機制，依賴人工審核，流程管理有漏洞。

其實說到底，事故的根本原因還是：處方用藥完全依賴人工審方，而人工審方出了錯。

如果用ABC系統，這樣的問題處方根本開不出來，AI智能審方會在開方時自動審核攔截。

ABC診所管家、ABC智慧醫院、ABC藥店管家都上線了AI智能審方，以權威官方藥品說明書、權威醫學指南為依據，智能提取約30萬條用藥規則，開方實時審核，提醒用藥風險。

以案例中的云南白藥膠囊為例，在ABC系統內按涉事醫生開具的用法用量：口服，4次/日，每次21粒，系統內置的AI智能審方，會實時預警超量風險 圖3

除了超量開藥審核預警，還有藥物相互作用、超療程用藥、特殊人群禁忌、過敏用藥禁忌、適應癥審核、性別用藥提醒、注射劑配伍禁忌，8類不合理用藥情形全覆蓋 圖4 圖5 圖6

ABC AI智能審方對基層醫療機構的價值：
? 開方即攔截，問題處方無法進入下一步
? 8類不合理用藥全覆蓋，大幅降低用藥風險
? 標注風險類型、影響及依據，便于追溯
? 實現同一頁面“查看風險-修改處方”，不打斷接診

這起處方事故曝光之后，雖然該社區衛生服務中心與患者達成了和解，但事故對機構的影響遠不止于。

如果你的機構還在單純依靠人工審方，建議都換上AI智能審方，即使人工疏忽，還有AI智能審核兜底。

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