CVP可以為負數嗎？——關于CVP你不知道的7件事

來源：危重癥護理（轉載已獲授權）

中心靜脈壓常被用作血液動力學狀態的評估，特別是在重癥監護病房中。筆者最近看了一篇文章：《ICU醫護人員中心靜脈壓測量流程及臨床應用現狀調查》，結果顯示醫務人員對于CVP的了解不是很透徹，頗有感想。于是筆者決定寫下此篇文章，講講關于CVP你不知道的事。

問題1：CVP越大，血容量就越多嗎？

答：不是。

CVP是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過置入中心靜脈導管直接測量導管尖端一般位于心房入口上2cm處，是基本的血流動力學監測指標。正常值5-12cmH2O，CVP＜5cmH2O，提示血容量不足。

我們臨床用CVP來判斷患者右心的前負荷，前負荷是容量指標，但是我們測的CVP是上腔靜脈或右心房的壓力。壓力和容量的關系并不簡單，受到心臟順應性的影響，不同的病人心臟順應性不一樣，同一患者不同疾病時期也可以不一樣。CVP高并不能說明患者的右心的前負荷是足夠的，從而不敢給患者補液。好比氣球，里面同樣壓力大的，里面氣體量并不一定多，跟氣球本身的彈性有關。

我們來看下心臟的CVP跟前負荷的關系：

看上圖三條不同的曲線代表不同的心臟順應性水平，臨床上見到心臟順應性下降居多（綠色的線），那么同樣的CVP水平（縱坐標一樣時），與正常的順應性相比（黑色虛線），前負荷明顯下降。

這提示我們：就算CVP正常甚至大于正常值，需要考慮患者的心臟順應性如何，患者依舊可能存在前負荷依舊不夠。所以臨床上肺動脈高壓，肺心病的患者CVP很高，就是因為他們的心臟順應性明顯下降的結果，但是他們的前負荷不一定夠，此時可以結合B超及其他的血流動力學指標進行判斷。

相反如果他們的CVP低，就高度提示他們的前負荷是不夠的。再比如機械通氣的PEEP會降低患者的回心血量，右心的前負荷就會減少，但是由于正壓的影響，CVP會增高，進一步說明它們微妙的關系。所以我們臨床上要學會對CVP的正確解讀，而不是“高了就利尿，低了就補液”。

問題2：CVP可以為負數嗎？

答：當然可以。

所謂的負數是什么意思呢？它不是我們物理講的方向，而說的是比大氣壓低了多少的意思。比如-2mmHg，意思說現在測的CVP比大氣壓低了2mmHg，而我們的大氣壓是760mmHg，只是我們習慣把它說成零而已。

所以說CVP可以為負值，筆者在臨床見到過很多，只是代表這個患者的CVP比較低，僅此而已。

問題3：測量CVP時一定得平臥位嗎？

答：不一定。

主要還是要找準右心房的體表標志比較重要。平臥時測量CVP時，傳感器放置在第４肋間與腋中線交點參考平面上。

國外研究發現：當床頭搖30°時，右心房的體表標志還是第四肋間與腋中線的交點。

作者認為準確選擇參考平面，半坐位（≤30°）不影響CVP結果的準確性。但是同時推薦：測定血流動力學數據時應采用同一體位，測定血流動力學數據時應同時記錄患者體位。

但是國內學者發現，不同的體位對CVP還是有影響。

該研究還發現平臥位與其他體位間的CVP存在線性定量關系。但是筆者認為，雖然不同的體位對CVP的測量有影響。但是這點差距不足以影響我們的臨床決策，就僅僅是個不同的數字而已，內涵是一樣的。當然筆者不是鼓勵大家都不要去搖平床頭去測CVP，而是遇到特殊的患者，比如誤吸風險極高的患者，這時候也可以在床頭搖高30°的時候去測，下次也要這個角度去測。

問題4：測CVP選擇哪個管腔呢？

答：建議在主管進行測量。

我們臨床上的中心靜脈有雙腔管甚至三腔管路，在不同的管路測量是有影響的。我們先看國外的研究，比較在不同的管路測量的CVP，發現在不同的管腔測定cvp存在顯著差異，差異可能就有臨床意義。可能會導致不同的臨床決策，這跟體位的影響有本質的區別。

國內的護理老師研究結果亦是如此。

所以筆者建議在主管進行測量，因為主腔管徑粗、輸液速度快，而且開口位置正好是右心房附近，測的CVP更加準確，側管在臨床使用中發現很容易貼壁，阻塞等，所以測量出來的CVP沒有太大的意義。

問題5：測量CVP時必須停止輸液嗎？

答：這個需要看輸液在哪腔輸。

多腔的中心靜脈導管，不在測CVP的這腔輸液，那么就沒什么影響。如果在測CVP管腔輸液，速度小于50mL/h時，沒影響。

國內學者通過研究發現：當從側管輸注液體速度<300mL/h時，在主管測的CVP沒有影響。

國外的研究更早，有學者對于自主呼吸和機械通氣的患者從中心靜脈置管側管輸液，發現在主管測量CVP不受影響。

上圖就是研究的結果，我們發現差距很小。因此在臨床上如果側管輸注液體，可以不暫停即輸液就可在主管測量CVP，保證患者安全。那么如果在測CVP的管腔輸液，對于CVP會有影響嗎？

香港學者通過體外實驗研究得出：在測CVP的腔輸液，對于成人和小兒中央導管，如果連續輸注速度為50mL/h 或更小，CVP監測基本上不會受到影響。在>200 mL.h -1的速率下，成人和小兒導管的中心靜脈壓力分別增加了4mmHg和8mmHg。以下是實驗原理，比較復雜，涉及到流體力學的推算。

這是原文得出的結論（A圖是成人，B圖是兒童）。

臨床上主要面對的問題是測CVP時，特殊液體要不要停的問題，普通液體停一會兒對于病人沒啥大的影響，如果不在測CVP管腔輸液，基本上可以不用停（如果謹慎點可以參考我們國內人的研究小于300mL/h，不用停，但是筆者見過特殊液體還沒走過這么大的速度的），如果在測CVP管腔輸液，速度小于50mL/h，可以不用停。

問題6：血液凈化中的病人測量CVP時需要調節血流速嗎？

答：不需要。

國內研究發現：連續血液凈化治療時不同血流量設置對中心靜脈壓測量準確性無影響。在正接、反接以及不同的置管位置,此結論同樣成立。可以為臨床不暫停CBP準確測量CVP提供一定的參考依據。這個容易理解，血流速度的快慢，并不影響回心血量，因為出多少，進多少，在不脫水的情況下。

問題7：哪些因素會影響CVP?

答：見下圖。

參考文獻

[1] Wilson A E, Bermingham-Mitchell K, Wells N, et al. Effect of backrest position on hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adults[J]. American Journal of Critical Care, 1996, 5(4): 264-270.

[2] De Backer D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions[J]. Critical Care, 2018, 22(1): 43.

[3] 張新超, 魏捷, 于學忠, 等. 中心靜脈壓急診臨床應用中國專家共識(2020)[J]. 臨床急診雜志, 2020(6): 421-428.

[4] 趙明曦, 郭海凌, 何懷武, 等. ICU醫護人員中心靜脈壓測量流程及臨床應用現狀調查[J]. 護理學雜志, 2020, 35(21): 70-73.

[5] Scott S S, Giuliano K K, Pysznik E, et al. Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults[J]. American journal of critical care: an official publication, American Association of Critical-Care Nurses, 1998, 7(1): 60-3.

[6] 關欣, 王蕾, 羅家音, 等. 雙腔中心靜脈導管不同管腔測量中心靜脈壓的比較研究[J]. 中華護理雜志, 2015(09): 48-50.

[7] Lakhal K, Martine F, Lagarrigue F, et al. Influence of infusion flow rates on central venous pressure measurements through multi-lumen central venous catheters in intensive care[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(3): 460-463.

[8] Ho M H, Dion P W, Karmakar M K, et al. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter[J]. Anaesthesia, 2010, 60(10): 1027-1030.

[9] 于愛潔. 連續血液凈化的血流量設置對中心靜脈壓測量準確性的影響[D]. 大連醫科大學, 2019.

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