實用技術(shù)｜超聲引導(dǎo)下腋路腋神經(jīng)阻滯

引言

實施腋神經(jīng)阻滯需要熟悉腋神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。腋神經(jīng)起源于C5和C6神經(jīng)根，為臂叢后束的分支，向外下方走行至肩胛下肌的下外側(cè)緣，并伴隨旋肱后動脈穿過四邊孔。腋神經(jīng)在四邊孔內(nèi)或三角肌內(nèi)分為前支和后支。前支繞過肱骨外科頸，支配三角肌的前部及中部；后支進(jìn)一步分為小圓肌支、三角肌后部支以及上外側(cè)臂皮神經(jīng)，后者負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域的感覺。此外，腋神經(jīng)還發(fā)出關(guān)節(jié)支，其中前支分布至肩峰下滑囊，主干直接分布至關(guān)節(jié)囊下部，部分小圓肌支也參與關(guān)節(jié)囊后部及肱二頭肌腱周圍組織的神經(jīng)支配。

后路腋神經(jīng)阻滯常以伴隨腋神經(jīng)的旋肱后動脈作為定位標(biāo)志。然而，部分患者的旋肱后動脈顯示不清，可能導(dǎo)致阻滯效果不佳。近年來，由于腋神經(jīng)在腋路更易識別，該入路的報道逐漸增多。

為了優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，本研究采用上肢外展位、探頭置于腋皺襞的腋路入路。我們通過對新鮮冷凍尸體進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腋路腋神經(jīng)阻滯，探討注射位點及藥液擴(kuò)散范圍。

方法

共使用18具新鮮冷凍尸體標(biāo)本（男性8具，女性10具），平均年齡67.2歲（范圍37～92歲）。尸體取側(cè)臥位，上肢外展。將超聲探頭置于腋皺襞處，在大圓肌深面、肱骨頭淺層識別腋神經(jīng)。采用平面內(nèi)技術(shù)，由后向前進(jìn)針。在12具標(biāo)本（12肩）中注射0.1 mL藍(lán)色乳膠溶液以確認(rèn)針尖位置，在6具標(biāo)本（6肩）中注射10 mL亞甲藍(lán)染色的生理鹽水以評估藥液擴(kuò)散范圍。

超聲引導(dǎo)下腋神經(jīng)阻滯。（A）超聲引導(dǎo)下在腋皺襞水平識別腋神經(jīng)（黃色箭頭）。（B）采用平面內(nèi)技術(shù)置入阻滯針（白色箭頭），并注射亞甲藍(lán)染色的生理鹽水以包繞腋神經(jīng)。

結(jié)果

所有標(biāo)本中，超聲均能清晰識別腋神經(jīng)，并順利完成阻滯操作。藍(lán)色乳膠溶液可染出四邊孔內(nèi)腋神經(jīng)前、后支的分叉處。所有注射亞甲藍(lán)的標(biāo)本中，腋神經(jīng)前支、至三角肌的后支以及至小圓肌的后支均被染色。

腋神經(jīng)注射藍(lán)色乳膠后的肩部解剖。（A）四邊孔內(nèi)腋神經(jīng)后支被藍(lán)色乳膠溶液染色。（B）臂叢后束、腋神經(jīng)及其分支、橈神經(jīng)標(biāo)本。腋神經(jīng)前支與后支的分叉處被藍(lán)色乳膠溶液染色。AC：肩峰；BP：臂叢；Cor：喙突；HH：肱骨頭；LD：背闊肌；RN：橈神經(jīng)；SSC：肩胛下肌；Tm：小圓肌；Tri：肱三頭肌。

腋神經(jīng)注射亞甲藍(lán)后的肩部解剖。（A）肩部前面觀。腋神經(jīng)前支（黑色箭頭）、至三角肌的后支（紅色箭頭）以及至小圓肌的分支（白色箭頭）均被亞甲藍(lán)染色。橈神經(jīng)部分被亞甲藍(lán)染色。（B）肩部后面觀。AC：肩峰；AN：腋神經(jīng)；Cor：喙突；CT：聯(lián)合腱；HH：肱骨頭；RN：橈神經(jīng)；Tm：小圓肌。

本尸體研究顯示，在肩外展位下采用超聲引導(dǎo)腋路行腋神經(jīng)阻滯，能夠精準(zhǔn)阻滯腋神經(jīng)。藍(lán)色乳膠溶液最常見的注射部位是四邊孔內(nèi)腋神經(jīng)前、后支的分叉處。亞甲藍(lán)染色范圍包括腋神經(jīng)前支、至三角肌的后支及至小圓肌的后支。盡管大多數(shù)腋神經(jīng)阻滯采用后路入路，但腋路入路的報道日益增多。然而，目前尚缺乏對腋路藥液擴(kuò)散范圍的研究。據(jù)我們所知，本研究是首個描述腋路腋神經(jīng)阻滯有效性的解剖學(xué)研究。

腋神經(jīng)阻滯常用于肩部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。肌間溝阻滯曾被視為肩部局部神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在膈神經(jīng)麻痹、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不適用于慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺實質(zhì)疾病等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。Price等首次提出以肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯作為肌間溝阻滯的替代方案，后續(xù)多項研究證實該聯(lián)合阻滯效果良好。肩胛上神經(jīng)起源于臂叢上干（C5～C7），提供肩部深層結(jié)構(gòu)40%的神經(jīng)支配，雖比例低于腋神經(jīng)，但肩關(guān)節(jié)的大部分傷害性感覺（包括肩峰下滑囊及喙肩韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶）均由肩胛上神經(jīng)負(fù)責(zé)。因此，肩胛上神經(jīng)是肩關(guān)節(jié)最重要的神經(jīng)支配來源。相比之下，腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，主要支配肩關(guān)節(jié)的前下及后下區(qū)域。因此，肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯是更為有效的神經(jīng)阻滯方案。

然而，腋神經(jīng)阻滯的操作較為復(fù)雜，常成為臨床應(yīng)用的障礙。盲目采用神經(jīng)電刺激引導(dǎo)的腋神經(jīng)阻滯技術(shù)難度大，難以廣泛推廣。超聲引導(dǎo)技術(shù)可實現(xiàn)針尖及局麻藥擴(kuò)散范圍的實時可視化，使精準(zhǔn)的腋神經(jīng)阻滯變得簡便易行。Rothe等首次報道了超聲引導(dǎo)下后路腋神經(jīng)阻滯。該方法患者取坐位，探頭平行于肱骨長軸，置于肩峰后外側(cè)下方2 cm處，以旋肱后動脈為標(biāo)志，識別其頭側(cè)的腋神經(jīng)。在近期的尸體研究中，Gonzalez等報道了前路入路，可更近端地阻滯腋神經(jīng)，可能實現(xiàn)對關(guān)節(jié)支的完全阻滯。

我們認(rèn)為腋路入路在腋神經(jīng)識別、針具操作及患者體位方面更具優(yōu)勢。多項研究表明，后路入路需將針尖置于旋肱后動脈的頭側(cè)，但當(dāng)旋肱后動脈顯示不清時操作困難。Rothe等的研究中，12名志愿者中有1名旋肱后動脈無法顯示；Kim等的研究中，28名志愿者中有1名顯示不清，并且報告了血管內(nèi)注射的病例。本研究的腋路入路無需以旋肱后動脈為標(biāo)志，所有標(biāo)本均成功識別腋神經(jīng)。后路入路采用探頭頭端平面內(nèi)進(jìn)針，但腋神經(jīng)位置相對較深，且肩峰的骨性結(jié)構(gòu)使針具難以與探頭平行，影響針尖顯影。后路入路中，男性腋神經(jīng)距體表平均距離為4.0 cm，女性為3.6 cm；而本研究中雖僅測量6具標(biāo)本，平均距離為1.09 cm。既往研究也表明，隨著肩關(guān)節(jié)外展，腋神經(jīng)與肱骨頭下緣的距離減小，腋神經(jīng)變得更表淺，更易于超聲探查。因此，腋路入路中腋神經(jīng)位置表淺，且無骨性結(jié)構(gòu)干擾，針具可平行于探頭置入，操作及顯影均較為容易。本研究采用側(cè)臥位，但若肩關(guān)節(jié)可外展，坐位或沙灘椅位同樣適用。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，沙灘椅位下也可完成阻滯。

腋神經(jīng)在四邊孔內(nèi)或三角肌內(nèi)分為前、后兩大分支，完全性腋神經(jīng)阻滯需要同時阻滯這兩支。傳統(tǒng)后路入路的主要問題是注射位點位于四邊孔之外，而支配后下關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)支已從主干發(fā)出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)支阻滯不可靠。而在本研究中，所有標(biāo)本的藍(lán)色乳膠溶液均可染出四邊孔內(nèi)腋神經(jīng)前、后支的分叉處，提示實際麻醉注射位點與此相同。亞甲藍(lán)染色范圍（模擬麻醉藥擴(kuò)散范圍）包括腋神經(jīng)前支、至三角肌的后支及至小圓肌的后支，證實了腋路腋神經(jīng)阻滯的有效性。

研究局限性

本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，結(jié)果易受小樣本效應(yīng)影響。標(biāo)本平均年齡為67.2歲，且存在解剖變異、既往肩部損傷、關(guān)節(jié)炎或瘢痕組織等情況，因此結(jié)果不能推廣至所有患者。其次，尸體解剖步驟可能改變正常解剖結(jié)構(gòu)或藥液擴(kuò)散范圍，從而影響研究結(jié)果。第三，本研究使用亞甲藍(lán)而非麻醉藥，且尸體缺乏生理性軟組織及肌張力，臨床麻醉藥擴(kuò)散范圍可能與亞甲藍(lán)所見不同。第四，未識別旋肱后動脈，存在血管內(nèi)注射的可能。第五，對于肩關(guān)節(jié)攣縮（如凍結(jié)肩）患者，因肩關(guān)節(jié)無法外展，腋路入路操作困難。

結(jié)論

本研究證實，超聲引導(dǎo)下腋路能夠精準(zhǔn)阻滯腋神經(jīng)的前支和后支。腋路入路因腋神經(jīng)位置表淺、易于識別，且可采用平面內(nèi)技術(shù)輕松完成阻滯。因此，腋路腋神經(jīng)阻滯是后路入路的有效替代方法。

出處：浪子麻